よむ、つかう、まなぶ。
参考資料１ 自治体から連絡のあった疾患に関する新旧の診断基準及び臨床調査個人票 (101 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_46002.html |
| 出典情報 | 厚生科学審議会・社会保障審議会（合同開催） 厚生科学審議会疾病対策部会難病対策委員会（第73回 11/26）社会保障審議会小児慢性特定疾病対策部会小児慢性特定疾病対策委員会（第4回 11/26）（合同開催）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
Ｂ．検査所見 ＊小数点も 1 文字として記入する
血清検査
1 回目
西暦
年
月
日
2 回目
西暦
年
月
日
3 回目
西暦
年
月
日
治療後
西暦
年
月
日
検査年月日
1 回目
ng/mL
2 回目
ng/mL
3 回目
ng/mL
治療後
ng/mL
（自）
ng/mL
（至）
ng/mL
血清 PRL 値
血清 PRL 値
（基準値）
他の下垂体ホルモン分泌
LH・FSH 系
□ 1.正常
□ 2.低下
□ 3.亢進
TSH 系
□ 1.正常
□ 2.低下
□ 3.亢進
ACTH 系
□ 1.正常
□ 2.低下
□ 3.亢進
GH 系
□ 1.正常
□ 2.低下
□ 3.亢進
バソプレシン系
□ 1.正常
□ 2.低下
□ 3.亢進
画像検査
検査年月日
（MRI または CT）
西暦
□ 1.あり
年
月
日
□ 2.なし
下垂体腺腫の有無
所見
□ 1.あり
視床下部病変の
有無
□ 2.マクロ腺腫（10mm を超える）
□ 2.なし
具体的な
病変
変化
種々の原因による
高 PRL 血症
□ 1.微小腺腫（10mm 以下）
□ 1.あり
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 2.なし
2309-0074-000-04
血清検査
1 回目
西暦
年
月
日
2 回目
西暦
年
月
日
3 回目
西暦
年
月
日
治療後
西暦
年
月
日
検査年月日
1 回目
ng/mL
2 回目
ng/mL
3 回目
ng/mL
治療後
ng/mL
（自）
ng/mL
（至）
ng/mL
血清 PRL 値
血清 PRL 値
（基準値）
他の下垂体ホルモン分泌
LH・FSH 系
□ 1.正常
□ 2.低下
□ 3.亢進
TSH 系
□ 1.正常
□ 2.低下
□ 3.亢進
ACTH 系
□ 1.正常
□ 2.低下
□ 3.亢進
GH 系
□ 1.正常
□ 2.低下
□ 3.亢進
バソプレシン系
□ 1.正常
□ 2.低下
□ 3.亢進
画像検査
検査年月日
（MRI または CT）
西暦
□ 1.あり
年
月
日
□ 2.なし
下垂体腺腫の有無
所見
□ 1.あり
視床下部病変の
有無
□ 2.マクロ腺腫（10mm を超える）
□ 2.なし
具体的な
病変
変化
種々の原因による
高 PRL 血症
□ 1.微小腺腫（10mm 以下）
□ 1.あり
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 2.なし
2309-0074-000-04