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参考資料１ 自治体から連絡のあった疾患に関する新旧の診断基準及び臨床調査個人票 (65 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_46002.html |
| 出典情報 | 厚生科学審議会・社会保障審議会（合同開催） 厚生科学審議会疾病対策部会難病対策委員会（第73回 11/26）社会保障審議会小児慢性特定疾病対策部会小児慢性特定疾病対策委員会（第4回 11/26）（合同開催）《厚生労働省》 |
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■ 重症度分類に関する事項 ＊小数点も 1 文字として記入し、以降の数値ボックスについては全て同様に記載する
□ 1. 軽症：重症以外
□ 2. 重症：血中 PRL 上昇かつ主症状の 1 項目以上を満たす。
主症状
診察日
西暦
年
月
日
① 女性
□月経不順・無月経
□不妊
□乳汁分泌
□インポテンス
□女性化乳房
② 男性
□性欲低下
□乳汁分泌
③ 男女共通
□頭痛
□視力視野障害 (器質的視床下部・下垂体病変による症状)
血清 PRL 値
基準値（上限）
ng/mL
測定値
ng/mL
■ 症状の概要、経過、特記すべき事項など ＊500 文字以内
2403-0074-000-04
□ 1. 軽症：重症以外
□ 2. 重症：血中 PRL 上昇かつ主症状の 1 項目以上を満たす。
主症状
診察日
西暦
年
月
日
① 女性
□月経不順・無月経
□不妊
□乳汁分泌
□インポテンス
□女性化乳房
② 男性
□性欲低下
□乳汁分泌
③ 男女共通
□頭痛
□視力視野障害 (器質的視床下部・下垂体病変による症状)
血清 PRL 値
基準値（上限）
ng/mL
測定値
ng/mL
■ 症状の概要、経過、特記すべき事項など ＊500 文字以内
2403-0074-000-04