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参考資料１ 自治体から連絡のあった疾患に関する新旧の診断基準及び臨床調査個人票 (127 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_46002.html |
| 出典情報 | 厚生科学審議会・社会保障審議会（合同開催） 厚生科学審議会疾病対策部会難病対策委員会（第73回 11/26）社会保障審議会小児慢性特定疾病対策部会小児慢性特定疾病対策委員会（第4回 11/26）（合同開催）《厚生労働省》 |
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Ｂ．検査所見 ＊小数点も 1 文字として記入する
血液検査
診断日
西暦
年
赤沈
月
mm/hr
日
CRP
mg/dL
画像検査
画像検査の種類
□ 1.血管エコー
□ 2.MRA
□ 4.血管造影／DSA
□ 5.その他
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 3.造影 CT
□ 3.不明
動脈の狭窄・閉塞
部位
□ 1.大動脈
□ 1.あり
□ 2.総頸動脈 □ 3.鎖骨下動脈
□ 2.なし
□ 4.その他
□ 3.不明
動脈の拡張（動脈瘤）
部位
□ 1.大動脈
□ 2.総頸動脈 □ 3.鎖骨下動脈
（血管エコーの場合）
□ 1.あり
側頭動脈周囲の dark halo（浮腫性変化）
□ 2.なし
□ 4.その他
□ 3.不明
病理診断（動脈生検）
□ 1.実施
□ 2.未実施
診断実施
診断日
西暦
年
月
□ 1.側頭動脈
□ 2.その他 ＊2 を選択の場合、以下に記入
血管壁への単核球浸潤
または肉芽腫
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 3.不明
多核巨細胞
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 3.不明
内弾性板の破壊
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 3.不明
日
部位
Ｃ．鑑別診断（新規）
以下の疾病を鑑別し、全て除外できる。
除外できた疾病には☑を記入する。
□ 1.全て除外可
□ 2.除外不可 □ 3.不明
□ 1.高安動脈炎
□ 2.動脈硬化症
□ 3.血管型ベーチェット病
□ 4.梅毒性中膜炎
□ 5.感染性動脈瘤
□ 6.炎症性腹部大動脈瘤
□ 7.結節性多発動脈炎
□ 8.顕微鏡的多発血管炎
□ 9.多発血管炎性肉芽腫症
2309-0041-000-04
血液検査
診断日
西暦
年
赤沈
月
mm/hr
日
CRP
mg/dL
画像検査
画像検査の種類
□ 1.血管エコー
□ 2.MRA
□ 4.血管造影／DSA
□ 5.その他
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 3.造影 CT
□ 3.不明
動脈の狭窄・閉塞
部位
□ 1.大動脈
□ 1.あり
□ 2.総頸動脈 □ 3.鎖骨下動脈
□ 2.なし
□ 4.その他
□ 3.不明
動脈の拡張（動脈瘤）
部位
□ 1.大動脈
□ 2.総頸動脈 □ 3.鎖骨下動脈
（血管エコーの場合）
□ 1.あり
側頭動脈周囲の dark halo（浮腫性変化）
□ 2.なし
□ 4.その他
□ 3.不明
病理診断（動脈生検）
□ 1.実施
□ 2.未実施
診断実施
診断日
西暦
年
月
□ 1.側頭動脈
□ 2.その他 ＊2 を選択の場合、以下に記入
血管壁への単核球浸潤
または肉芽腫
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 3.不明
多核巨細胞
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 3.不明
内弾性板の破壊
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 3.不明
日
部位
Ｃ．鑑別診断（新規）
以下の疾病を鑑別し、全て除外できる。
除外できた疾病には☑を記入する。
□ 1.全て除外可
□ 2.除外不可 □ 3.不明
□ 1.高安動脈炎
□ 2.動脈硬化症
□ 3.血管型ベーチェット病
□ 4.梅毒性中膜炎
□ 5.感染性動脈瘤
□ 6.炎症性腹部大動脈瘤
□ 7.結節性多発動脈炎
□ 8.顕微鏡的多発血管炎
□ 9.多発血管炎性肉芽腫症
2309-0041-000-04