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参考資料１ 自治体から連絡のあった疾患に関する新旧の診断基準及び臨床調査個人票 (141 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_46002.html |
| 出典情報 | 厚生科学審議会・社会保障審議会（合同開催） 厚生科学審議会疾病対策部会難病対策委員会（第73回 11/26）社会保障審議会小児慢性特定疾病対策部会小児慢性特定疾病対策委員会（第4回 11/26）（合同開催）《厚生労働省》 |
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検査所見（新規）
血液・生化学検査等（簡易型スコアと国際診断スコア内容を確認）
検査日
西暦
年
γGTP
月
日
IU/L
□ 1.IFCC 法
測定法
□ 2.JSCC 法
ALP
IU/L
□ ALP:AST 又は □ ALP:ALT
施設上限値
IU/L
値
アンモニア
µg/dL
血清グロブリン
mg/dL
.
×104/µL
血小板
正常上限値
との比
組織検査
□ 1.実施
□ 2.未実施
検査実施
実施日
西暦
年
月
interface
hepatitis
□ 1.あり
□ 2.なし
肝細胞の
ロゼット形成
□ 1.あり
□ 2.なし
リンパ球や形質細胞
優位の細胞浸潤
□ 1.あり
□ 2.なし
胆管病変
□ 1.あり
□ 2.なし
中心静脈周囲の
肝細胞壊死
□ 1.あり
□ 2.なし
肝硬変
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 1.あり
□ 2.なし
他の病変
病変
画像検査
□ 1.実施
□ 2.未実施
検査実施
実施日
肝サイズの縮小
□ 1.あり
西暦
□ 2.なし
年
肝実質の
不均質化
月
□ 1.あり
□ 2.なし
2403-0095-000-06
血液・生化学検査等（簡易型スコアと国際診断スコア内容を確認）
検査日
西暦
年
γGTP
月
日
IU/L
□ 1.IFCC 法
測定法
□ 2.JSCC 法
ALP
IU/L
□ ALP:AST 又は □ ALP:ALT
施設上限値
IU/L
値
アンモニア
µg/dL
血清グロブリン
mg/dL
.
×104/µL
血小板
正常上限値
との比
組織検査
□ 1.実施
□ 2.未実施
検査実施
実施日
西暦
年
月
interface
hepatitis
□ 1.あり
□ 2.なし
肝細胞の
ロゼット形成
□ 1.あり
□ 2.なし
リンパ球や形質細胞
優位の細胞浸潤
□ 1.あり
□ 2.なし
胆管病変
□ 1.あり
□ 2.なし
中心静脈周囲の
肝細胞壊死
□ 1.あり
□ 2.なし
肝硬変
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 1.あり
□ 2.なし
他の病変
病変
画像検査
□ 1.実施
□ 2.未実施
検査実施
実施日
肝サイズの縮小
□ 1.あり
西暦
□ 2.なし
年
肝実質の
不均質化
月
□ 1.あり
□ 2.なし
2403-0095-000-06