Ｃ．鑑別診断
以下の疾病を鑑別し、全て除外できる。
除外できた疾病には☑を記入する。

□ 1.全て除外可

□ 2.除外不可

□ 1.薬物服用による PRL 分泌過剰

□ 2.原発性甲状腺機能低下症

□ 4.慢性腎不全

□ 5.胸壁疾患

□ 3.不明

□ 3.異所性 PRL 産生腫瘍

＜診断のカテゴリー＞

□ 1.該当

Definite：①および②を満たす

□ 2.非該当

□ ① Ａ.の主症状の 1 項目を満たす
□ ② 血清 PRL 基準値の上昇（複数回、安静時に採血し免疫学的測定法で測定していずれも 20ng/mL
以上を確認できるもの）を認めるもの
症状の概要、経過、特記すべき事項など ＊250 文字以内かつ 7 行以内

■ 発症と経過
既往症（女性のみ）
妊娠・分娩歴

□ 1.あり

初経時期

□ 2.なし
歳

閉経時期

歳

■ 治療その他
治療

□ 1.あり

□ 2.なし

治療経過

2309-0074-000-05