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参考資料１ 自治体から連絡のあった疾患に関する新旧の診断基準及び臨床調査個人票 (158 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_46002.html |
| 出典情報 | 厚生科学審議会・社会保障審議会（合同開催） 厚生科学審議会疾病対策部会難病対策委員会（第73回 11/26）社会保障審議会小児慢性特定疾病対策部会小児慢性特定疾病対策委員会（第4回 11/26）（合同開催）《厚生労働省》 |
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■ 重症度分類に関する事項
自己免疫性肝炎診療ガイドライン（2013 年）重症度判定
□ 1.軽症 □ 2.中等症
組織学的あるいは臨床的に肝硬変と診断される症例
□ 1.はい □ 2.いいえ
□ 3.重症
■ 人工呼吸器に関する事項（使用者のみ記入）
使用の有無
□ 1.あり
開始時期
西暦
離脱の見込み
□ 1.あり
種類
年
月
□ 2.なし
□ 1.気管切開孔を介した人工呼吸器
□ 2.鼻マスク又は顔マスクを介した人工呼吸器
施行状況
□ 1.間欠的施行
□ 2.夜間に継続的に施行
□ 3.一日中施行
□ 4.現在は未施行
食事
□ 自立
□ 部分介助
□ 自立
□ 軽度介助
□ 部分介助
□ 全介助
整容
□ 自立
□ 部分介助/不可能
トイレ動作
□ 自立
□ 部分介助
入浴
□ 自立
□ 部分介助/不可能
□ 自立
□ 軽度介助
□ 部分介助
□ 全介助
階段昇降
□ 自立
□ 部分介助
□ 不能
着替え
□ 自立
□ 部分介助
□ 全介助
排便コントロール
□ 自立
□ 部分介助
□ 全介助
排尿コントロール
□ 自立
□ 部分介助
□ 全介助
車椅子とベッド間の移動
□ 全介助
□ 全介助
生活状況
歩行
2309-0095-000-06
自己免疫性肝炎診療ガイドライン（2013 年）重症度判定
□ 1.軽症 □ 2.中等症
組織学的あるいは臨床的に肝硬変と診断される症例
□ 1.はい □ 2.いいえ
□ 3.重症
■ 人工呼吸器に関する事項（使用者のみ記入）
使用の有無
□ 1.あり
開始時期
西暦
離脱の見込み
□ 1.あり
種類
年
月
□ 2.なし
□ 1.気管切開孔を介した人工呼吸器
□ 2.鼻マスク又は顔マスクを介した人工呼吸器
施行状況
□ 1.間欠的施行
□ 2.夜間に継続的に施行
□ 3.一日中施行
□ 4.現在は未施行
食事
□ 自立
□ 部分介助
□ 自立
□ 軽度介助
□ 部分介助
□ 全介助
整容
□ 自立
□ 部分介助/不可能
トイレ動作
□ 自立
□ 部分介助
入浴
□ 自立
□ 部分介助/不可能
□ 自立
□ 軽度介助
□ 部分介助
□ 全介助
階段昇降
□ 自立
□ 部分介助
□ 不能
着替え
□ 自立
□ 部分介助
□ 全介助
排便コントロール
□ 自立
□ 部分介助
□ 全介助
排尿コントロール
□ 自立
□ 部分介助
□ 全介助
車椅子とベッド間の移動
□ 全介助
□ 全介助
生活状況
歩行
2309-0095-000-06