肝腎マイクロゾーム
抗体（LKM）
（新規）

□ 1.陽性

免疫蛍光法
免疫蛍光法の数値

□ 3.未検

倍

□ 1.陽性

免疫蛍光法

抗ミトコンドリア
抗体（AMA）
（新規）

□ 2.陰性

□ 2.陰性

免疫蛍光法の数値

□ 3.未検

倍

□ 1.陽性

ELISA 法
ELISA 法の数値

□ 2.陰性

□ 3.未検

インデックス

□ 1.陽性 ＊1 の場合、以下に記入

□ 2.陰性

□ 3.未検

HLADR3 または
DR4 陽性（新規）

□ 1.陽性
肝炎ウィルス
マーカー（新規）

□ 2.陰性

□ 3.未検

ウィルス名

＜診断のカテゴリー＞

□ 典型例：下記の 1 を満たし、2～5 のうち 3 項目以上を認める
□ 非典型例：下記の 1 を満たし、2～5 のうち 1～2 項目を認める
□ 1.他の原因による肝障害が否定される
□ 2.抗核抗体陽性あるいは抗平滑筋抗体陽性
□ 3.IgG 高値（＞基準値上限 1.1 倍）
□ 4.組織学的に interface hepatitis や形質細胞浸潤がみられる
□ 5.副腎皮質ステロイドが著効する
□ いずれにも該当しない
症状の概要、経過、特記すべき事項など ＊250 文字以内かつ 7 行以内

2309-0095-000-05