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参考資料１ 自治体から連絡のあった疾患に関する新旧の診断基準及び臨床調査個人票 (11 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_46002.html |
| 出典情報 | 厚生科学審議会・社会保障審議会（合同開催） 厚生科学審議会疾病対策部会難病対策委員会（第73回 11/26）社会保障審議会小児慢性特定疾病対策部会小児慢性特定疾病対策委員会（第4回 11/26）（合同開催）《厚生労働省》 |
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治療その他（最近 1 年間に実施した全ての治療）
＊小数点も 1 文字として記入し、以降の数値ボックスについては全て同様に記載する
薬物療法
□ 1.あり
副腎皮質ステロイド
□ 2.なし
プレドニゾロン換算最大量
治療効果
□ 1.改善
□ 1.あり
□ 3.不明
mg/日
□ 2.不変
□ 2.なし
□ 3.悪化
□ 4.不明
□ 3.不明
ステロイドパルス療法
治療効果
□ 1.改善
□ 1.あり
□ 2.不変
□ 2.なし
□ 3.悪化
□ 4.不明
□ 3.不明
ヒドロキシクロロキン
治療効果
□ 1.改善
□ 1.あり
□ 2.不変
□ 2.なし
□ 3.悪化
□ 4.不明
□ 3.不明
ベリムマブ
治療効果
□ 1.改善
□ 1.あり
□ 2.不変
□ 2.なし
□ 3.悪化
□ 4.不明
□ 3.不明
アニフロルマブ
治療効果
□ 1.改善
□ 1.あり
免疫抑制剤
投与薬剤
□ 2.不変
□ 2.なし
□ 3.悪化
□ 4.不明
□ 3.不明
□ 1.MMF
□ 2.タクロリムス
□ 3.ミゾリビン
□ 4.シクロホスファミド
□ 5.メトトレキサート
□ 6.その他
＊6 を選択の場合、以下に記入
その他
治療効果
□ 1.改善
□ 2.不変
□ 3.悪化
□ 4.不明
2403-0049-000-06
＊小数点も 1 文字として記入し、以降の数値ボックスについては全て同様に記載する
薬物療法
□ 1.あり
副腎皮質ステロイド
□ 2.なし
プレドニゾロン換算最大量
治療効果
□ 1.改善
□ 1.あり
□ 3.不明
mg/日
□ 2.不変
□ 2.なし
□ 3.悪化
□ 4.不明
□ 3.不明
ステロイドパルス療法
治療効果
□ 1.改善
□ 1.あり
□ 2.不変
□ 2.なし
□ 3.悪化
□ 4.不明
□ 3.不明
ヒドロキシクロロキン
治療効果
□ 1.改善
□ 1.あり
□ 2.不変
□ 2.なし
□ 3.悪化
□ 4.不明
□ 3.不明
ベリムマブ
治療効果
□ 1.改善
□ 1.あり
□ 2.不変
□ 2.なし
□ 3.悪化
□ 4.不明
□ 3.不明
アニフロルマブ
治療効果
□ 1.改善
□ 1.あり
免疫抑制剤
投与薬剤
□ 2.不変
□ 2.なし
□ 3.悪化
□ 4.不明
□ 3.不明
□ 1.MMF
□ 2.タクロリムス
□ 3.ミゾリビン
□ 4.シクロホスファミド
□ 5.メトトレキサート
□ 6.その他
＊6 を選択の場合、以下に記入
その他
治療効果
□ 1.改善
□ 2.不変
□ 3.悪化
□ 4.不明
2403-0049-000-06