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参考資料１ 自治体から連絡のあった疾患に関する新旧の診断基準及び臨床調査個人票 (63 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_46002.html |
| 出典情報 | 厚生科学審議会・社会保障審議会（合同開催） 厚生科学審議会疾病対策部会難病対策委員会（第73回 11/26）社会保障審議会小児慢性特定疾病対策部会小児慢性特定疾病対策委員会（第4回 11/26）（合同開催）《厚生労働省》 |
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■ 基本情報
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 3.不明
発症者続柄
□ 1.父
家族歴
□ 2.母
□ 3.子
□ 4.同胞（男性）
□ 5.同胞（女性）
□ 6.祖父（父方）
□ 7.祖母（父方）
□ 8.祖父（母方）
□ 9.祖母（母方）
□ 10.いとこ
□ 11.その他 ＊11 を選択の場合、以下に記入
続柄
発症時期
西暦
年
月
社会保障
介護認定
□ 1.要介護
要介護度
□1
□ 2.要支援
□2
□3
□ 3.なし
□4
□5
生活状況
移動の程度
□ 1.歩き回るのに問題はない
□ 2.いくらか問題がある
□ 3.寝たきりである
身の回りの管理
□ 1.洗面や着替えに問題はない
□ 2.いくらか問題がある
□ 3.自分でできない
ふだんの活動
□ 1.問題はない
□ 2.いくらか問題がある
□ 3.行うことができない
痛み／不快感
不安／ふさぎ込み
□ 1.ない
□ 2.中程度ある
□ 1.問題はない
□ 3.ひどい
□ 2.中程度
□ 3.ひどく不安あるいはふさぎ込んでいる
手帳取得状況
身体障害者手帳
□ 1.なし
□ 2.あり（等級 □ 1 級 □ 2 級 □ 3 級 □ 4 級 □ 5 級 □ 6 級）
療育手帳
□ 1.なし
精神障害者
保健福祉手帳
（障害者手帳）
□ 1.なし
□ 2.あり
□ 2.あり（等級 □ 1 級 □ 2 級 □ 3 級）
人工呼吸器等装着者認定基準に該当
□ 1.する
□ 2.しない
□ 3.不明
2403-0074-000-02
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 3.不明
発症者続柄
□ 1.父
家族歴
□ 2.母
□ 3.子
□ 4.同胞（男性）
□ 5.同胞（女性）
□ 6.祖父（父方）
□ 7.祖母（父方）
□ 8.祖父（母方）
□ 9.祖母（母方）
□ 10.いとこ
□ 11.その他 ＊11 を選択の場合、以下に記入
続柄
発症時期
西暦
年
月
社会保障
介護認定
□ 1.要介護
要介護度
□1
□ 2.要支援
□2
□3
□ 3.なし
□4
□5
生活状況
移動の程度
□ 1.歩き回るのに問題はない
□ 2.いくらか問題がある
□ 3.寝たきりである
身の回りの管理
□ 1.洗面や着替えに問題はない
□ 2.いくらか問題がある
□ 3.自分でできない
ふだんの活動
□ 1.問題はない
□ 2.いくらか問題がある
□ 3.行うことができない
痛み／不快感
不安／ふさぎ込み
□ 1.ない
□ 2.中程度ある
□ 1.問題はない
□ 3.ひどい
□ 2.中程度
□ 3.ひどく不安あるいはふさぎ込んでいる
手帳取得状況
身体障害者手帳
□ 1.なし
□ 2.あり（等級 □ 1 級 □ 2 級 □ 3 級 □ 4 級 □ 5 級 □ 6 級）
療育手帳
□ 1.なし
精神障害者
保健福祉手帳
（障害者手帳）
□ 1.なし
□ 2.あり
□ 2.あり（等級 □ 1 級 □ 2 級 □ 3 級）
人工呼吸器等装着者認定基準に該当
□ 1.する
□ 2.しない
□ 3.不明
2403-0074-000-02