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参考資料１ 自治体から連絡のあった疾患に関する新旧の診断基準及び臨床調査個人票 (104 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_46002.html |
| 出典情報 | 厚生科学審議会・社会保障審議会（合同開催） 厚生科学審議会疾病対策部会難病対策委員会（第73回 11/26）社会保障審議会小児慢性特定疾病対策部会小児慢性特定疾病対策委員会（第4回 11/26）（合同開催）《厚生労働省》 |
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手術療法
□ 1.実施
□ 2.未実施
□ 1.経蝶形骨洞
種類
□ 2.開頭
施設名
手術日
西暦
治療効果
□ 1.改善
年
月
□ 2.不変
日
□ 3.悪化
□ 4.不明
その他の治療
□ 1.実施
□ 2.未実施
内容
実施日
西暦
治療効果
□ 1.改善
年
月
□ 2.不変
日
□ 3.悪化
□ 4.不明
下垂体照射（更新）
□ 1.実施
□ 2.未実施
施設名
照射日
西暦
治療効果
□ 1.改善
年
月
□ 2.不変
□ 3.悪化
■ 重症度分類に関する事項 最も重症度の高い項目を疾患の重症度とする
軽症
中等症
血清 PRL 濃度
日
□ 4.不明
重症
□ 20～50ng/mL
□ 51～200ng/mL
□ 201ng/mL 以上
□ 不規則な月経
□ 無月経・乳汁漏出、
□ 無月経・乳汁漏出、
臨床所見
性機能低下
性機能低下、
汎下垂体機能低下
□ 微小下垂体腺腫
画像所見他
□ 下垂体腺腫
種々の原因による
種々の原因による
高 PRL 血症
高 PRL 血症
□ 下垂体腺腫
（含む巨大腺腫）
2309-0074-000-07
□ 1.実施
□ 2.未実施
□ 1.経蝶形骨洞
種類
□ 2.開頭
施設名
手術日
西暦
治療効果
□ 1.改善
年
月
□ 2.不変
日
□ 3.悪化
□ 4.不明
その他の治療
□ 1.実施
□ 2.未実施
内容
実施日
西暦
治療効果
□ 1.改善
年
月
□ 2.不変
日
□ 3.悪化
□ 4.不明
下垂体照射（更新）
□ 1.実施
□ 2.未実施
施設名
照射日
西暦
治療効果
□ 1.改善
年
月
□ 2.不変
□ 3.悪化
■ 重症度分類に関する事項 最も重症度の高い項目を疾患の重症度とする
軽症
中等症
血清 PRL 濃度
日
□ 4.不明
重症
□ 20～50ng/mL
□ 51～200ng/mL
□ 201ng/mL 以上
□ 不規則な月経
□ 無月経・乳汁漏出、
□ 無月経・乳汁漏出、
臨床所見
性機能低下
性機能低下、
汎下垂体機能低下
□ 微小下垂体腺腫
画像所見他
□ 下垂体腺腫
種々の原因による
種々の原因による
高 PRL 血症
高 PRL 血症
□ 下垂体腺腫
（含む巨大腺腫）
2309-0074-000-07