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参考資料１ 自治体から連絡のあった疾患に関する新旧の診断基準及び臨床調査個人票 (98 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_46002.html |
| 出典情報 | 厚生科学審議会・社会保障審議会（合同開催） 厚生科学審議会疾病対策部会難病対策委員会（第73回 11/26）社会保障審議会小児慢性特定疾病対策部会小児慢性特定疾病対策委員会（第4回 11/26）（合同開催）《厚生労働省》 |
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□ 新規 □ 更新
臨 床 調 査 個 人 票
074 下垂体性 PRL 分泌亢進症
■ 行政記載欄
受給者番号
□ 認定
判定結果
□ 不認定
■ 基本情報
姓（かな）
名（かな）
姓（漢字）
名（漢字）
郵便番号
住所
生年月日
西暦
性別
□ 1.男
年
月
日
＊以降、数字は右詰めで
記入
□ 2.女
出生市区町村
出生時氏名
（変更のある場合）
姓（かな）
名（かな）
姓（漢字）
名（漢字）
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 3.不明
発症者続柄
□ 1.父
家族歴
□ 2.母
□ 3.子
□ 4.同胞（男性）
□ 5.同胞（女性）
□ 6.祖父（父方）
□ 7.祖母（父方）
□ 8.祖父（母方）
□ 9.祖母（母方）
□ 10.いとこ
□ 11.その他 ＊11 を選択の場合、以下に記入
続柄
発症年月
西暦
年
月
2309-0074-000-01
臨 床 調 査 個 人 票
074 下垂体性 PRL 分泌亢進症
■ 行政記載欄
受給者番号
□ 認定
判定結果
□ 不認定
■ 基本情報
姓（かな）
名（かな）
姓（漢字）
名（漢字）
郵便番号
住所
生年月日
西暦
性別
□ 1.男
年
月
日
＊以降、数字は右詰めで
記入
□ 2.女
出生市区町村
出生時氏名
（変更のある場合）
姓（かな）
名（かな）
姓（漢字）
名（漢字）
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 3.不明
発症者続柄
□ 1.父
家族歴
□ 2.母
□ 3.子
□ 4.同胞（男性）
□ 5.同胞（女性）
□ 6.祖父（父方）
□ 7.祖母（父方）
□ 8.祖父（母方）
□ 9.祖母（母方）
□ 10.いとこ
□ 11.その他 ＊11 を選択の場合、以下に記入
続柄
発症年月
西暦
年
月
2309-0074-000-01