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参考資料１ 自治体から連絡のあった疾患に関する新旧の診断基準及び臨床調査個人票 (155 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_46002.html |
| 出典情報 | 厚生科学審議会・社会保障審議会（合同開催） 厚生科学審議会疾病対策部会難病対策委員会（第73回 11/26）社会保障審議会小児慢性特定疾病対策部会小児慢性特定疾病対策委員会（第4回 11/26）（合同開催）《厚生労働省》 |
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合併症
シェーグレン症候群
□ 1.あり □ 2.なし
関節リウマチ
□ 1.あり
□ 2.なし
慢性甲状腺炎
□ 1.あり □ 2.なし
その他の
自己免疫疾患
□ 1.あり
□ 2.なし
肝細胞癌
□ 1.あり □ 2.なし
□ 1.あり □ 2.なし
その他
内容
Ｂ．検査所見 ＊小数点も 1 文字として記入する
血液・生化学検査等（簡易型スコアと国際診断スコア内容を確認）
検査日
西暦
年
月
ALT
IU/L
AST
IU/L
γGTP
IU/L
ALP
IU/L
□ ALP:AST 又は □ ALP:ALT
値
総ビリルビン
mg/dL
日
.
アンモニア
µg/dL
mg/dL
□ 血清グロブリン 又は □ IgG 正常上限値
との比
×104/µL
血小板
PT-INR
プロトロンビン
時間
.
%
.
2309-0095-000-03
シェーグレン症候群
□ 1.あり □ 2.なし
関節リウマチ
□ 1.あり
□ 2.なし
慢性甲状腺炎
□ 1.あり □ 2.なし
その他の
自己免疫疾患
□ 1.あり
□ 2.なし
肝細胞癌
□ 1.あり □ 2.なし
□ 1.あり □ 2.なし
その他
内容
Ｂ．検査所見 ＊小数点も 1 文字として記入する
血液・生化学検査等（簡易型スコアと国際診断スコア内容を確認）
検査日
西暦
年
月
ALT
IU/L
AST
IU/L
γGTP
IU/L
ALP
IU/L
□ ALP:AST 又は □ ALP:ALT
値
総ビリルビン
mg/dL
日
.
アンモニア
µg/dL
mg/dL
□ 血清グロブリン 又は □ IgG 正常上限値
との比
×104/µL
血小板
PT-INR
プロトロンビン
時間
.
%
.
2309-0095-000-03