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参考資料１ 自治体から連絡のあった疾患に関する新旧の診断基準及び臨床調査個人票 (115 ページ)

出典

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_46002.html
出典情報 厚生科学審議会・社会保障審議会（合同開催）　厚生科学審議会疾病対策部会難病対策委員会（第73回　11/26）社会保障審議会小児慢性特定疾病対策部会小児慢性特定疾病対策委員会（第4回　11/26）（合同開催）《厚生労働省》

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■ その他の事項
症状（新規及び更新時に記入、更新時は直近 6 か月間で最も悪い状態を記載）
経験したことが

□ 1.あり □ 2.なし □ 3.不明
ない局所的頭痛
側頭動脈の拍動

側頭動脈の
圧痛

□ 1.あり □ 2.なし □ 3.不明

38 度以上の

低下

□

視力低下

□ 1.あり □ 2.なし □ 3.不明

失明

□ 1.あり □ 2.なし □ 3.不明

□ 1.あり □ 2.なし □ 3.不明

上肢の跛行、

□ 1.あり □ 2.なし □ 3.不明

顎跛行

□ 1.あり □ 2.なし □ 3.不明

脈なし

リウマチ性

解離性

多発性筋痛症

□ 1.あり □ 2.なし □ 3.不明

脳血管障害

□ 1.あり □ 2.なし □ 3.不明

大動脈閉鎖

1.あり

□

2.なし

□

3.不明

□ 1.あり □ 2.なし □ 3.不明

以上持続

眼底検査で
虚血性視神経症

発熱が 2 週間

の所見

易疲労感

□ 1.あり □ 2.なし □ 3.不明

（上肢）

□ 1.あり □ 2.なし □ 3.不明

大動脈瘤
不全症

□ 1.あり □ 2.なし □ 3.不明

合併症（新規及び更新時に記入、記載時点の状態を記載）
虚血性心疾患

□ 1.あり □ 2.なし □ 3.不明

心筋梗塞

□ 1.あり □ 2.なし □ 3.不明

入院を要する

□ 1.あり □ 2.なし □ 3.不明

ステロイド

感染症

□ 1.あり □ 2.なし □ 3.不明

脆弱性骨折

□ 1.あり □ 2.なし □ 3.不明

糖尿病

検査所見（新規及び更新時に記入、更新時は直近 6 か月間で最も悪い状態を記載）
血液検査
血液検査施行日

西暦

年

CRP

月

日

mg/dL

画像検査
画像検査の種類

□ 1.血管エコー

□ 2.MRA

□ 3.造影 CT

□ 4.血管造影／DSA

□ 5.18FDG-PET/PET-CT

□ 6.その他

□ 1.あり

□ 2.なし

□ 1.大動脈

動脈の狭窄・閉塞
部位

□ 3.不明

□ 2.総頸動脈領域

□ 3.鎖骨下動脈

□ 4.腋窩動脈以遠 □ 5.腸骨動脈以遠

□ 6.浅側頭動脈

□ 7.その他

2403-0041-000-05

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