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参考資料１ 自治体から連絡のあった疾患に関する新旧の診断基準及び臨床調査個人票 (66 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_46002.html |
| 出典情報 | 厚生科学審議会・社会保障審議会（合同開催） 厚生科学審議会疾病対策部会難病対策委員会（第73回 11/26）社会保障審議会小児慢性特定疾病対策部会小児慢性特定疾病対策委員会（第4回 11/26）（合同開催）《厚生労働省》 |
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■ その他の事項
発症と経過
診断（新規のみ）
PRL 産生下垂体腺腫
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 1.あり
□ 2.なし
他の下垂体病変
疾患名
□ 1.あり
下垂体茎・
視床下部病変
□ 2.なし
疾患名
診断根拠
既往症（女性のみ）
妊娠・分娩歴
□ 1.あり
□ 2.なし
初経時期
歳
閉経時期
歳
理学所見
身長
.
cm
体重
脈拍
回/分
体温
収縮期血圧
mmHg
拡張期血圧
kg
.
.
度
mmHg
主症状（治療前）
（新規のみ）
検査日
西暦
年
月
日
女性
月経不順・
無月経
（女性のみ）
□ 1.あり
□ 2.なし
乳汁分泌
□ 1.あり
□ 2.なし
性欲低下
（男性のみ）
□ 1.あり
女性化乳房
（男性のみ）
□ 1.あり
不妊
（女性のみ）
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 2.なし
インポテンス
（男性のみ）
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 2.なし
乳汁分泌
□ 1.あり
□ 2.なし
男性
2403-0074-000-05
発症と経過
診断（新規のみ）
PRL 産生下垂体腺腫
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 1.あり
□ 2.なし
他の下垂体病変
疾患名
□ 1.あり
下垂体茎・
視床下部病変
□ 2.なし
疾患名
診断根拠
既往症（女性のみ）
妊娠・分娩歴
□ 1.あり
□ 2.なし
初経時期
歳
閉経時期
歳
理学所見
身長
.
cm
体重
脈拍
回/分
体温
収縮期血圧
mmHg
拡張期血圧
kg
.
.
度
mmHg
主症状（治療前）
（新規のみ）
検査日
西暦
年
月
日
女性
月経不順・
無月経
（女性のみ）
□ 1.あり
□ 2.なし
乳汁分泌
□ 1.あり
□ 2.なし
性欲低下
（男性のみ）
□ 1.あり
女性化乳房
（男性のみ）
□ 1.あり
不妊
（女性のみ）
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 2.なし
インポテンス
（男性のみ）
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 2.なし
乳汁分泌
□ 1.あり
□ 2.なし
男性
2403-0074-000-05