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参考資料１ 自治体から連絡のあった疾患に関する新旧の診断基準及び臨床調査個人票 (15 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_46002.html |
| 出典情報 | 厚生科学審議会・社会保障審議会（合同開催） 厚生科学審議会疾病対策部会難病対策委員会（第73回 11/26）社会保障審議会小児慢性特定疾病対策部会小児慢性特定疾病対策委員会（第4回 11/26）（合同開催）《厚生労働省》 |
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■ 行政記載欄
担当自治体
受理日
西暦
年
月
日
月
日
公費負担者番号
認定結果
□ 認定
□ 不認定
研究同意の有無
□有
□無
西暦
年
受給者番号
有効期限
階層区分
軽症者登録
保険情報
□ 生活保護
□ 低所得Ⅰ
□ 低所得Ⅱ
□ 一般所得Ⅱ
□ 上位所得
□ その他
□有
□無
保険者番号
被保険者記号
被保険者番号
被保険者
個人単位枝番
資格取得
年月日
西暦
年
月
□ 一般所得Ⅰ
日
2403-0049-000-10
担当自治体
受理日
西暦
年
月
日
月
日
公費負担者番号
認定結果
□ 認定
□ 不認定
研究同意の有無
□有
□無
西暦
年
受給者番号
有効期限
階層区分
軽症者登録
保険情報
□ 生活保護
□ 低所得Ⅰ
□ 低所得Ⅱ
□ 一般所得Ⅱ
□ 上位所得
□ その他
□有
□無
保険者番号
被保険者記号
被保険者番号
被保険者
個人単位枝番
資格取得
年月日
西暦
年
月
□ 一般所得Ⅰ
日
2403-0049-000-10