Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

768
→報告者に 82歳
より取り下げ

男

2021年6月28日

2021年6月30日

EY5423

2回目

基礎疾患：陳旧性心筋梗塞、糖尿
病、高尿酸血症、良性前立腺肥大
症
併用薬：トラゼンタ、フェブリク、ハル
ナールD、ベイスン
不明
アレルギー歴はなし。
2021年6月7日に新型コロナワクチ
ン１回目接種（コミナティ、EY5423）

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

コメント

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

不明
→関連なし
不明

不明

不明
（～1/21の情報
に基づく）

（～1/21の情報に基づく）

769

93歳

女

2021年6月25日

2021年7月10日

EW0201

2回目

基礎疾患：胸腹部大動脈瘤、大動
脈弁閉鎖不全症、高血圧
接種前2週間以内の併用薬なし。
アレルギー歴はなし。

不明

不明

不明

評価不能

有（心不全）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

（～10/1の情報に基づく）

770

771

772

76歳

86歳

92歳

男

女

女

不明
→2021年6月22
日

不明
→FC3661
不明（接種後1週
間以内）
※12月3日
※12月3日No.868
No.868と統
と統合。
合。

2021年7月3日

2021年6月17日

2021年7月4日

2021年7月8日

FA4597

EY5423

不明
→1回目

不明
→基礎疾患：高血圧
アレルギー歴なし。
※12月3日
No.868と統
※12月3日No.868と統合。
合。

1回目

2回目

不明
→評価不能
不明

不明

不明
→無

不明
※12月3日
※12月3日
No.868と統合。 No.868と統合。

脳梗塞、慢性心不全、高血圧、大動
脈弁狭窄兼閉鎖不全
併用薬：ランソプラゾール、ビソプロ
ロール、ロゼレム、スピロノラクトン、
アスパラギン酸カリウム、セファメジ 大動脈弁狭窄症の悪化
ン・アルファ、エルネオパ1号、ポタ
コールR、エルネオパ2号（接種2週
間以内）
アレルギー歴はなし
無
→アルツハイマー型認知症
（2020/1/7～）、高血圧（1988年
～）、高脂血症
肺炎
アレルギー歴、副作用歴、副反応歴
はなし。

不明
→関連なし
状態悪化

不明

不明
（～10/1の情報
に基づく）

肺炎

CT

評価不能

γ

γ

有（細菌性肺炎
の合併）

γ

有（評価不能）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

γ

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（～10/22の情報に基づく）

773

774

86歳

74歳

女

女

2021年7月10日

2021年7月8日

2021年7月12日

2021年7月8日

FC3661

EW0201

2回目

2回目

心臓病で通院中、エフィエント錠5mg
を服用中
心臓弁膜症にて手術歴3回あり
他の医療機関で接種しているため
詳細は不明
家族によれば、毎年人間ドックを受
診しているが、明らかな指摘を受け
た疾患等は無かった。
1回目接種の約2時間後、商店施設
にて倒れ救急要請された。救急隊
到着時、心肺停止を確認。心肺蘇
生法が開始され、報告医療機関に
搬送された。

急性心不全

急性心不全

不明

評価不能

大動脈解離
大動脈解離、解離性大動脈瘤の破
裂

CT

評価不能

（～11/12の情報に基づく）

有（CPAにて搬
送されており、
基礎疾患等は
不明）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

毎年受けている人間ドックでは特に指摘事項はなく、明ら
かなリスク因子は有していなかったと考えられる。ワクチン
接種が経過に与えた影響を完全に否定することは出来
ず、更なる情報取集・解析が望まれる。

γ

γ

※～4/13から変更なし。

大動脈解離破裂

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

毎年受けている人間ドックでは特に指摘事項はなく、明ら
かなリスク因子は有していなかったと考えられる。ワクチン
接種が経過に与えた影響を完全に否定することは出来
ず、更なる情報取集・解析が望まれる。

-

※～5/13から変更なし。

（～11/12の情報に基づく）

775

70歳

女

2021年7月9日

2021年7月12日

FC3661

2回目

慢性糸球体腎炎、高血圧症、花粉
症、高コレステロール血症、膀胱炎
（2021/7/6から2021/7/9）
併用薬：セレクトール、ランデル、リ
ピトール、ザイザル、アーガメイト顆
粒、クラビット
急性大動脈解離
新型コロナワクチン1回目接種（コミ
ナティ筋注 FA2453 ファイザー(株)
令和3年6月18日午前10時5分頃）

評価不能
→関連あり
大動脈解離

不明

不明
（～10/1の情報
に基づく）

（～10/1の情報に基づく）

101

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

-