Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

179

90歳

女

2021年5月25日

2021年5月29日

EW4811

1回目

心臓病（心筋梗塞）、脳梗塞
不明
（2013/12/7から）の既往歴あり。バ
→急性心不全
イアスピリン服用中。
（～8/25の情報に基づく）

86歳

女

2021年5月25日

2021年5月31日

EY2173

1回目

不明
→血液検査
急性心不全

評価不能
（～8/25の情報に
基づく）

（～8/25の情報に基づく）

併用薬：ワーファリン、ビラノア、ベン
脳出血
ザリン、レンドルミン、ニコランジル、
アダラートCR、アトルバスタチン、ガ
スコン、ミヤＢＭ、強力ネオミノファー
ゲンシー

因果関係
（報告医評価）

解剖又は画像診
断、血液検査
脳出血

182

183

88歳

95歳

93歳

男

男

男

2021年6月1日

2021年5月28日

2021年5月20日

2021年6月2日

2021年6月3日

2021年5月24日

FA5829

不明

EW4811

2回目

評価不能
（～7/21の情報に
基づく）

不明

1回目

症候性てんかん、脳梗塞、アルツハ
イマー型認知症
心筋梗塞の疑い
1回目接種 5月10日 ロットET3674

心筋梗塞

不明

心肺停止

心臓病、ペースメーカー植込み術
後、リクシアナ、利尿剤内服中

心肺停止

心筋障害

心筋症

CT

不明

不明

有（詳細は不
明）

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

死亡に至るまでの症状の有無につき観察できておらず、
また、剖検データ等なく直接の死因及び予防接種との因
果関係は評価できない。

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

※～4/13から変更なし。

（～7/21の情報に基づく）

181

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

心房細動、狭心症、閉塞性動脈硬
化症、肺気腫、慢性腎不全stage4あ
り、心血管疾患、骨粗鬆症、直近
PT2.1(4/16)
180

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

評価不能

評価不能

関連あり

有(抗凝固剤服
薬中。心血管疾
患既往と腎不全
あり。動脈硬化
の変化は強いと
考える。独居、
年齢相応の理
解力不足、服薬
コンプライアンス
の問題疑われ
る。）

γ

有（心筋梗塞の
可能性）

γ

無

γ

無

γ

情報不足
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

基礎に心疾患を有する超高齢者であるため、ワクチンと
の因果関係を評価するためには情報が不足している。

184

78歳

男

2021年5月15日

2021年5月29日

EY2173

1回目

脳梗塞

不明

評価不能

（～6/23の情報に基づく）

28

有（通常経過と
して脳梗塞が再
発した可能性が
ある。）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

資料番号
死亡に至るまでの症状の有無につき観察できておらず、
また、剖検データ等なく直接の死因及び予防接種との因
果関係は評価できない。

γ

γ
γ

γ

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

情報不足
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

基礎に心疾患を有する超高齢者であるため、ワクチンと
の因果関係を評価するためには情報が不足している。
※～5/13から変更なし。

γ

注2

症例No

※～5/13から変更なし。

※～4/13から変更なし。

高血圧、脂質異常症、陳旧性脳梗
塞、パーキンソン病。喉頭がん術後
で、複数回の脳梗塞既往があり、脳
血管性パーキンソンニズムによる歩
行障害があった。放射線治療に関
連したSMART症候群があった。
かかりつけの当医院で常時処方し
ていた薬剤は、クレストール、タケプ 脳梗塞
ロ、チラーヂン、バイアスピリン、ネ
シーナ、コートリル、マグミット、ミヤ
BM、ベシケアであった。特に薬剤の
副作用はわかってる範囲では認め
なかった。

評価に用いた報告内容
コメント

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。