Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

1020

86歳

男

2021年6月22日

2021年6月28日

FA5765

2回目

不明
→病歴は、狭心症（2008年経皮的
冠動脈インターベンション施行）、膵
炎、食道粘膜腫瘍、左舌区肺がん、
右下葉肺がん、逆流性食道炎、便
秘症。カテーテルを受けていた。ま
た、左舌区肺がんに対して切除手
術と、右下葉肺がんに対して放射線
療法を受けていた。要介護度レベル
1、ADL自立度は自立。
併用薬：アセトアミノフェン、アセチル
サルチル酸（アスピリン）（狭心症に
対して2009/06/06から継続中）、ラ
フチジン（逆流性食道炎に対して
2014/05/27から継続中）、クロピド
グレル（狭心症に対して2009/06/06
から継続中）、硝酸イソソルビド（狭
心症に対して2009/06/06から継続
中）、ビオフェルミン配合散（糖化
菌、ラクトミン）、酸化マグネシウム
（便秘症に対して2020/04/06から継
続中）

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

コメント

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

血栓症

血栓性の疾患の可能性、血栓形成 冠動脈疾患
に
よる冠動脈疾患の可能性、心血管
イベントの可能性、不整脈の関与も
否定できない
（～11/12の情報に基づく）

不明
→関連なし
不明

不明
（～11/12の情
報に基づく）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

心血管障害

不整脈

（～11/12の情報に基づく）

1021

1022

1023

85歳

34歳

61歳

女

男

男

2021年7月10日

2021年8月2日

2021年8月5日

2021年7月19日

2021年8月6日

2021年8月10日

EW0207

不明

FD0889

1回目

不明

2回目

高血圧、糖尿病、脂質異常症、マイ
コバクテリア感染
接種2週間以内に処方薬の投与あ 心破裂
り。
アレルギー歴なし

心筋断裂

無

不明

不明

不明
8月6日から労作時の息苦しさあり。
→病歴：アルコール摂取
薬歴：症候性てんかん(バルプロ酸
ナトリウム、注釈: 服薬)、喘息(レル
ベア200 エリプタ 30 (服用)、 注釈:
吸入)、高尿酸血症(フェブリク錠、注 右下肢深部静脈血栓
釈: 服薬)
1回目接種から21日後、翌日から(2
回目ワクチン接種から1日後)、息切
れ等の体調不良をを感じ始めた。同
日(2回目ワクチン接種後から1日
後)、日課のウォーキングに出かけ
た(約1時間)。しかし、2回目のワク
チン接種後2日目からは出かけてい
なかった。2回目のワクチン接種後5
日目に、体調悪化が増悪し、受診の
ため接種を受けた医院に自転車で
向かう途中に倒れこんだ。救急隊到
着時には心肺機能停止であった。
救急搬送され、救命処置を受けた 左右肺動脈幹部血栓
が蘇生することなく死亡が確認され
た。

不明
不明
→死亡時画像診
→評価不能
断、解剖

不明

（～10/22の情
（～10/22の情報
報に基づく）
に基づく）

死亡時画像診断
評価不能
（CT）

無

解剖

不明

γ

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

深部静脈血栓症

不明

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

肺動脈血栓症

（～12/24の情報に基づく（集計・専
門家評価対象期間（～12/5）後に報
告された内容））

1024

73歳

女

2021年8月4日

2021年8月5日

FD1945

2回目

1回目接種6月8日。ファイザー。ロッ
ト番号不明。
併用薬：メチコバール、ミオナール、
ミラペックス、エディロール、トレリー
フ、ビタメジン、メネシット
パーキンソン病、骨粗鬆症、高血
圧、手根管症候群、頸椎症、腰椎症
の既往あり。足が浮腫んで動けない
ことから車椅子、歩行器を使用して
いた。
（～12/24の情報に基づく（集計・専
門家評価対象期間（～12/5）後に報
告された内容））

肺動脈血栓塞栓症の疑い
※「血栓症（血栓塞栓症を含む。）
（血小板減少症を伴うものに限
る。）」疑いとして報告。MedDRAの
用語追加に伴い、死因に「血小板減
少症を伴う血栓症」を追加（12/3（集
計・専門家評価対象期間（～11/14）
後）)。

肺塞栓症

死亡時画像診断
評価不能
（CT）

有（パーキンソ
ン病の既往あ
り）

γ

確認された血小板数はやや減少しているものの、血小板
減少を評価するための情報が不足しています。
・2回目の接種翌日に心肺停止状態となり、救急搬送され
た後の測定結果であること
・平時の血小板数が不明であること
※～4/13から変更なし。

血小板減少症を伴う血栓症

133

γ

注2

コメント

確認された血小板数はやや減少しているものの、血小板
減少を評価するための情報が不足しています。
・2回目の接種翌日に心肺停止状態となり、救急搬送され
た後の測定結果であること
・平時の血小板数が不明であること
※～5/13から変更なし。

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