Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

1396

98歳

女

2021年5月(不明
日)

2021年12月5日

不明

不明

入院前服用(使用)中の薬：ニトロ
ダームTTS、マグミット、バファリン
A81、エネーボ
2021年10月26日、インフルエンザワ 肺水腫
クチン接種
胃瘻造設状態、抗血小板薬内服
中。腎機能障害あり。
嘔吐あり、経腸栄養の注入量調整
していたが嘔吐治まらず、11/24に
黒色の嘔吐、タール便あり、胃瘻部
からも黒色の廃液がでているとのこ
とで受診。上部消化管出血にて治
療目的にて入院。その後、状態落ち
着き、経腸栄養開始。状態は悪くな 急性呼吸窮迫症候群(ARDS)
かったが、突然死。

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

コメント

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

肺水腫

不明

評価不能

有（超高齢。基
礎疾患あり。消
化管出血は抗
血小板薬内服
中の影響もある
と考える。）

γ

不明

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

急性呼吸窮迫症候群

（～1/21の情報に基づく）

1397

1398

25歳

79歳

男

男

2021年8月15日

2021年7月(不明
日)

2021年8月23日

FF4204

2021年11月21日 不明

2回目

2回目

急性心不全

死亡時画像診
断、CT（両肺に
うっ血の所見あ
り、左肺下葉に肺
炎像あり。）

心臓死

(～1/21の情報に
基づく（集計・専門
家評価対象期間
（～1/2）後に報告
された内容）)

シュワルツヤンペル症候群（基礎疾
患として）
急性心不全による急性心臓死
2回目接種8日後の朝、自宅で亡く
なっているところを発見された。

他院での接種のため詳細不明。
アルコール性肝硬変・腎機能障害で
通院していた。
2021年11月にインフルエンザワクチ
肝不全、腎不全
ン接種。2021年11月9日肝萎縮（肝
不全）・急激な腎機能低下にて入
院。食欲不振、倦怠感、眼球、皮膚
黄染あり。

評価不能

有（ワクチン接
種前から、肝硬
変・腎機能障害
で治療歴あり。
コロナワクチン
2021.7月に2回
接種。11月にイ
ンフルエンザワ
クチン接種。主
治医によれば、
その後に検査値
や状態が悪く
なったとの印
象。）

γ

腹部CT、胸部
CT、血液検査、
胃カメラ（10月）異
常なし、大腸カメ
評価不能
ラ（昨年）異常な
し。Covid-19 PCR
検査・抗原検査：
陰性

有（高齢、基礎
疾患あり）

γ

不明

不明

γ

肝不全

不明

評価不能

腎不全

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

血小板数減少

1399

81歳

男

2021年6月17日

2021年11月16日 EY5422

2回目

高血圧、糖尿病、高尿酸血症等で
通院されていた。左記、治療薬内服
中。
喫煙20本30年以上、現在は禁煙。
2回目接種約5月後（2021年11月7
日）畑で倦怠感・眩暈夜～息切れ。
11月8日出血黒色、鮮血で救急要
請。

血小板減少、多臓器不全、急性呼 多臓器機能不全症候群
吸窮迫症候群(ARDS)、血便、メレナ
血小板減少性紫斑病（非重篤）、間
急性呼吸窮迫症候群
質性肺炎
（～1/21の情報に基づく）

血便排泄

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

メレナ

脳梗塞、血栓症
1400

1401

1402

不明

62歳

74歳

男

不明

不明 2021年7月24日

男

2021年6月18日

不明

2021年7月26日

2021年6月29日

不明

FD1945

不明

不明

2回目

1回目

新型コロナワクチン後脳梗塞を発症
（～1/21の情報に基づく（集計・専門
し、その後死亡した。
家評価対象期間（～1/2）後に報告
された内容））

2回目接種翌日、頭痛を訴えてい
た。病院には行かなかった。接種2
不明
日後の朝、死亡しているところを発
見された。
予診票での留意点は詳細不明。
1回目接種10日後最終健常確認。
接種11日後の朝、倒れているところ
不明
を発見され、救急要請。救急隊接触
→心筋梗塞
時、心肺停止状態。
併用薬：センノシド、ボノサップ、ピレ
（～2/18の情報に基づく）
ノキシン点眼液

脳梗塞
評価不能

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

血栓症

不明

心筋梗塞

不明

不明

死亡時画像診断
（CT）（直接死亡
評価不能
原因につながる
疾患は認めず）

（～2/18の情報に基づく）

193

不明

不明

γ

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。