Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載
925

926

927

54歳

76歳

77歳

男

女

男

2021年7月7日

2021年6月21日

2021年7月29日

2021年7月28日

2021年7月27日

2021年8月2日

FC3661

不明

FC5947

1回目

2回目

1回目

腎臓病、肝臓病、精神科通院中

急性心不全疑い

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT
急性心不全

多臓器不全

多臓器機能不全症候群

血球貪食症候群

血球貪食性リンパ組織球症

慢性心不全の急性増悪

状態悪化

不明

糖尿病、糖尿病性腎症4期、高血
圧、僧帽弁狭窄症、閉塞性動脈硬
化症、下肢潰瘍、慢性心不全

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

死亡時画像診断 評価不能

血液検査

評価不能

不明

不明

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ
γ

コメント

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。
予診票の留意点は無かったとされているが、血球貪食症
候群を発症後、原因となり得る疾患に関して、どのような
検討がなされたか不明であり、情報不足であると判断す
る。

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ
γ

※～4/13から変更なし。

不明

評価不能

有（慢性心不全
の急性増悪）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

※～5/13から変更なし。
予診票の留意点は無かったとされているが、血球貪食症
候群を発症後、原因となり得る疾患に関して、どのような
検討がなされたか不明であり、情報不足であると判断す
る。

-

※～5/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
-

-

※～5/13から変更なし。

（～8/25の情報に基づく）

心不全、在宅酸素あり
928

79歳

男

2021年7月30日

2021年7月31日

FD1945

2回目

※他要因の可能性の有無の項に、 不明
「慢性心不全」、「慢性閉塞性肺疾
患」、「糖尿病」と記載あり。

不明

不明

評価不能

有（慢性心不
全、慢性閉塞性
肺疾患、糖尿
病)

γ

慢性心不全やCOPD、糖尿病の基礎疾患がある患者でワ
クチン接種翌日に体調不良をきたし死亡しています。体調
不良に関する情報が不足していますので死亡との因果関
係を判断することは困難ですが、ワクチン接種が体調不
良をきたした可能性は否定できないと考えます。

γ

※～4/13から変更なし。

929

89歳

男

2021年7月28日

2021年7月29日

FC9909

1回目

基礎疾患：心不全（重篤）
併用薬：カロナール200mg、フェブリ
ク10mg、ガスモチン5mg、ネキシウ
発熱を系基礎とした重症心不全増
ム10mg
悪の可能性
介護度：５

状態悪化

（～10/22の情報に基づく）

930

931

932

933

85歳

85歳

80歳

71歳

女

男

男

女

2021年7月14日

2021年7月8日

2021年7月6日

2021年6月8日

2021年7月27日

2021年8月1日

2021年7月14日

不明
→2021年6月25
日

FC8736

FD0889

FC3661

不明

1回目

2回目

1回目

1回目

（～10/1の情報に
基づく）

不明
→胸部CT（胸水
あり）、胸部レント
ゲン（胸水あり）、
採血、COVID19抗 評価不能
原検査陰性

有（心不全）

γ

評価不能
※～4/13から変更なし。

慢性心不全やCOPD、糖尿病の基礎疾患がある患者でワ
クチン接種翌日に体調不良をきたし死亡しています。体調
不良に関する情報が不足していますので死亡との因果関
係を判断することは困難ですが、ワクチン接種が体調不 良をきたした可能性は否定できないと考えます。

-

※～5/13から変更なし。

γ

評価不能
-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

（～11/12の情報
に基づく）

陳旧性脳梗塞後遺症（歩行障害、
左片側アテトーゼ）、認知症、高血
圧症、高コレステロール血症、骨粗
鬆症
併用薬：ルネスタ、ドネペジル塩酸 肺水腫
塩、グラマリール、シロスタゾール、
エゼチミブ、バセドキシフェン、アジ
ルバ、ランドセン、ナイキサン、レバ
ミピド

肺水腫

高血圧症、認知症、心房細動
併用薬：ワーファリン、アムロジピ
ン、カンデサルタン
既往歴：くも膜下出血（59歳）

不明

不明

無

消化管出血（胃十二指腸潰瘍から
の出血）

関節リウマチ（2000年頃から）、
シェーグレン症候群（2000年から）、
M蛋白血症、気管支肺炎疑い（5/28
～）、変形性膝関節症、心不全、汎
不明
血球減少
→急性腎不全
併用薬：メトトレキサート、フォリアミ
ン15mg、レボフロキサシン、ビソプロ
（～10/1の情報に基づく）
ロー
ル

出血性十二指腸潰瘍

急性腎障害

不明

評価不能

有（不明）

血液検査、胸部レ
評価不能
ントゲン

無

胃カメラ

無

血液検査、CT

評価不能

評価不能

不明

γ

γ
γ

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

γ
γ

β

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）

資料1-2-2-1 7123

（～10/1の情報に基づく）
934

935

79歳

59歳

男

男

不明

不明

不明（接種18日
後）

不明

不明（接種2日
後）

不明

2回目

1回目

糖尿病、軽いCOPD（喫煙者）
糖尿病の薬を服用

細菌性肺炎

高血圧

心筋白色変化

細菌性肺炎

心筋虚血

不明

解剖

不明

不明

不明

不明

γ
γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。
患者背景や経過の詳細などが得られておらず、ワクチンと
死亡の因果関係は評価できない。

γ
γ

※～4/13から変更なし。

936

60歳代

女

不明
→2021年6月11
日

不明
→2021年6月17
日

不明
→FA5765

不明
→2回目

不明
→CT

高血圧、C型肝炎

（～10/1の （～10/1の
（～10/1の情報に基づく）
（～10/1の情報に （～10/1の情報に 情報に基 情報に基
基づく）
基づく）
づく）
づく）

くも膜下出血

不明
→評価不能

くも膜下出血

不明
（～10/1の情報に （～10/1の情報
基づく）
に基づく）

121

γ

患者背景や経過に関する情報がなく、ワクチン接種と死
亡の因果関係を評価することはできない。
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。
患者背景や経過の詳細などが得られておらず、ワクチンと
死亡の因果関係は評価できない。
※～5/13から変更なし。

γ

注2

コメント

患者背景や経過に関する情報がなく、ワクチン接種と死
亡の因果関係を評価することはできない。
※～5/13から変更なし。