Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載
肺胞出血
→肺出血
381

93歳

男

2021年6月9日

2021年6月20日

FA5765

2回目

骨髄の造血不全、高血圧症、前立
腺がん（88歳から）

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

肺出血

（～9/10の情報に基づく）

評価不能
→関連あり
血液検査
（～9/10の情報
に基づく）

血栓性血小板減少性紫斑病

73歳

男

2021年6月19日

2021年6月20日

FA7812

2回目

81歳

男

2021年6月20日

2021年6月21日

EY5423

2回目

不明
→評価不能

2021年2月16日右浅大腿動脈部ス
不明
テント留置

不明

基礎疾患：心疾患、高血圧

大動脈瘤破裂

大動脈瘤破裂

不明
（～7/7の情報
に基づく）

評価不能
（～10/1の情報に
基づく）

384

96歳

女

2021年6月16日

2021年6月21日

EX3617

1回目

認知症、慢性心不全、洞不全症候
群、ＤＭＩ、慢性便秘、令和2年1月に
肺炎
カルベジロール（2.5）2Ｔ 1×1、フラ
不明
ンドルテープ（20）1日1枚、モビコー
ル2包 1×1

有(骨髄の造血
不全）

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容

不明

不明

関連なし

有
※詳細の記載
なし

γ

有(心疾患、高
血圧)

γ

有(認知症、老
衰、慢性心不
全)

γ

有（慢性心不全
増悪での入院
歴あり、慢性心
不全増悪による
死亡の可能性
が高いと考えて
います。）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

γ

γ

資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（～10/1の情報に基づく）

385

88歳

女

2021年5月26日

2021年6月2日

EY2173

1回目

慢性心不全、慢性心房細動、脳梗
塞後遺症、エリキュース、フロセミ
ド、ビソプロロール、ランソプラゾー
ルを内服中。慢性心不全、脳梗塞
後後遺症などでほぼ寝たきりの状
態

慢性心不全増悪の疑い
注：7月7日の合同部会資料では、
「慢性心不全」を「慢性腎不全」と誤
慢性心不全
記載。

不明

関連なし

（～7/21の情報に基づく）
（～7/21の情報に基づく）

386

注7

93歳

男

2021年6月16日

2021年6月17日

FA7338

2回目

慢性腎不全、前立腺肥大、尿閉、腰
椎圧迫骨折、前立腺癌、胃炎、便
秘、高尿酸血症、不眠症
併用薬：ファモチジン、センノシド、
肺梗塞
フェブリク、ムコソルバンL、ゾルピデ
ム、レンドルミンD

肺塞栓症

レントゲン、血液
検査

不明（接種医療
不明（接種医療
機関）
機関）
関連あり（主治
医）

有（肺梗塞、前
立腺癌）（主治
医）

γ

388

389

86歳

96歳

90歳

男

女

女

2021年6月13日

2021年6月9日

2021年6月10日

2021年6月22日

2021年6月19日

2021年6月19日

不明

FC3661

EY0779

1回目

2回目

1回目

基礎疾患：肺気腫、胸部大動脈瘤、
高血圧、高尿酸血症、脂質異常症、
腰痛

緊張性気胸

気胸
CT

慢性閉塞性肺疾患

基礎疾患：慢性心不全、冠動脈PCI
急性冠症候群の疑い
後

基礎疾患：心臓病（慢性心不全、発
作性心房細動）、認知症、ADL全介
助、葉酸欠乏性貧血、骨粗鬆症、便
秘
併用薬：フォリアミン、アルファカル 慢性心不全の増悪
シドール、マグミット
アレルギー歴はなし

評価不能

慢性閉塞性肺疾患

急性冠動脈症候群

慢性心不全

不明

評価不能

死亡時画像診断
（頭部～骨盤
評価不能
部）、血液検査

（～10/1の情報に基づく）

52

※～4/13から変更なし。

93歳男性、ワクチン2回目接種翌日に死亡。死因は肺血
栓塞栓症と考えられ、例示された全ての有害事象はこれ
と関連付けて説明可能である。この肺血栓塞栓症とワク
チンとの因果関係については否定できない（関連性がある
かもしれない）。

γ

γ

※～4/13から変更なし。

（～10/1の情報に基づく）

387

（コメント無し）

有（肺気腫、胸
部大動脈瘤、高
血圧、高尿酸血
症、脂質異常
症、腰痛）

γ

有（慢性心不
全、冠動脈PCI
後）

γ

有（尿路感染症
および肺炎）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

93歳男性、ワクチン2回目接種翌日に死亡。死因は肺血
栓塞栓症と考えられ、例示された全ての有害事象はこれ
と関連付けて説明可能である。この肺血栓塞栓症とワク
チンとの因果関係については否定できない（関連性がある かもしれない）。

-

※～5/13から変更なし。

γ
γ

γ

注2

コメント

血栓性血小板減少性紫斑病

不明
→死亡時画像診
断
383

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

（～9/10の情報に基づく）

382

因果関係
（報告医評価）

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。