Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

413

高齢者

男

60歳代
→64歳
414

※9月10
日No.887
と統合

不明

不明

不明

不明
不明
不明（接種翌日）
→EY3860
→2021年6月6日 →2021年6月7日
女

不明

不明

不明

精神疾患、治療薬等を数種類服用
→精神疾患にて ピペリジン、オラ 急性循環不全
ンザピン、パリペリドン、ロラゼパ
→急性うっ血性心不全
※9月10日 ※9月10日 ム、スポレキサント服用
※9月10日No.887 ※9月10日No.887
No.887と統 No.887と統
※9月10日No.887と統合
と統合
と統合
合
合
※9月10日No.887と統合

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

不明

不明

2回目
→1回目

不明

不明
→評価不能
うっ血性心不全

解剖
※9月10日
No.887と統合

不明

不明
→有（精神疾患
で多剤服用）

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

γ

※9月10日
No.887と統合

コメント

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

脳梗塞、高血圧、脂質異常症
415

416

77歳

78歳

男

男

2021年6月7日

2021年5月27日

2021年6月9日

2021年6月13日

FA5715

不明

1回目

1回目

併用薬：クロピドグレル、カンデサル 急性心筋梗塞の疑い
タン、アムロジピン、ロスバスタチン
（ワクチン接種前2週間以内）

高血圧、高脂血症、陳旧性脳梗塞
併用薬：クロピドグレル、ファチモジ
ン、フェブキソスタット（フェブリク）、 心筋梗塞の疑い
オメガ-3脂肪酸エチルエステル（ロト →虚血性心疾患の疑い
リガ）、ペマフィブラート（パルモディ
ア）（接種2週間以内）
（～10/1の情報に基づく）

急性心筋梗塞

不明

解剖、血液検査
心筋虚血

不明

不明

不明
→評価不能

（～7/21の情報に
（～10/1の情報
基づく）
に基づく）

不明

γ

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（～7/21の情報に基づく）

417

418

74歳

81歳

男

男

2021年5月17日

2021年6月3日

不明（2021年5月
不明
29日又は30日）

1回目

2021年6月4日

不明

EY2173

不明

不明

既往歴：関節リウマチ、高血圧、脂
質異常症、狭心症、胃十二指腸潰
瘍、胃が痛いこと

心筋梗塞の疑い

Ｓ状結腸がん（1999年）、腰椎圧迫
骨折（2021年1月）

虚血性心臓死

不明

心筋梗塞

不明

不明

不明

死亡後画像診断
不明
（ＣＴ）

不明

不明

不明

γ

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

心臓死
419

90歳

男

2021年6月8日

2021年6月11日

FA5829

1回目

不明

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

心筋虚血

420

421

87歳

81歳

男

男

不明

2021年5月20日

不明（接種8日
後）

不明

2021年5月26日

EX3617

1回目

不明

筋萎縮性側索硬化症

不明

尿路感染症、高次脳機能障害、認
知症、脳梗塞

脳幹梗塞

不明

虚血性心疾患

不明

脳幹梗塞

不明

不明

86歳
→87歳
422

423

不明

不明

不明

不明

不明
→評価不能

（～7/7
の情報
に基づ
く）

男

86歳

男

2021年5月21日

2021年5月21日

EY0779

1回目

心筋虚血

不明

不明
（～9/10の情報
に基づく）

2021年5月24日

2021年5月26日

EX3617

不明

変形性腰椎症、前立腺肥大、横紋
筋融解症

不明

不明

不明

関連あり

不明

γ

γ

γ

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

病歴の詳細、併用薬、接種前の全身状態に関する情報や
死亡に至るまでの経過が記載されておらず、剖検が行わ
れたかも不明である。死亡とワクチン接種との因果関係は
評価不能である。

γ

γ

γ

γ

※～4/13から変更なし。

424

93歳

男

2021年6月6日

2021年6月7日

EY5420

1回目

基礎疾患：認知症、慢性腎臓病
併用薬：ガランタミン、クエチアピン、
不明
葉酸、フロセミド（接種2週間以内）、
アレルギー歴なし。

不明

不明

不明

56

不明

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

病歴の詳細、併用薬、接種前の全身状態に関する情報や
死亡に至るまでの経過が記載されておらず、剖検が行わ
れたかも不明である。死亡とワクチン接種との因果関係は
評価不能である。

-

※～5/13から変更なし。

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

-