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資料１－３－１ 新型コロナワクチン接種後の死亡として報告された事例の概要（コミナティ筋注） (234 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208910_00043.html |
| 出典情報 | 第80回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和4年度第5回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）（6／10）《厚生労働省》 |
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Ｎｏ
1593
年齢
（接種
時）
92歳
性別
女
接種日
2022年2月22日
発生日
（死亡日）
2022年4月8日
ロット番号
FK0108
接種回数
3回目
死因等
（報告者による見解・考察等）
基礎疾患等
報告書上の記載
基礎疾患：慢性心不全、慢性心房
細動、Ⅱ型糖尿病。慢性心不全、慢
性心房細動の持病はあるが、コント
ロールされていた。脳梗塞後遺症、
腹壁瘢痕ヘルニア
併用薬：リクシアナ、ビソプロロール
フマル酸塩、ランソプラゾール、トラ
ゼンタ、フェブリク、マグミット、リシノ
プリル
3回目接種2日後から両側下腿浮腫
を認め、徐々に増悪した。接種9日
後に、気分不快、摂食障害あり、緊
急入院。入院時心拍数160。胸部レ
ントゲンにて心拡大と両側中等量の
胸水を認め、慢性心不全の急性増
下腿浮腫、食欲不振、慢性心不全
悪と判断した。入院時、NT-ｐroBNP
の急性増悪
は23,922と著明高値であった。頻脈
に対してベラパミル使用して改善。
慢性心不全増悪に対して薬物投与
にて改善傾向であった。経口摂取不
良が継続した。経管栄養も考慮され
たが、超高齢であることや、延命治
療につながることも含めて家族と相
談し選択されなかった。末梢点滴及
び可能な範囲での経口摂取で治療
継続した。接種45日後、意識レベル
低下、死亡。
専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査
因果関係
（報告医評価）
他要因の可能
性の有無
（報告医評価）
ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）
コメント
有（慢性心不全
の持病あり、定
期通院加療中
であった）
γ
報告された客観的検査結果は，入院時BNPと「普段の
BNP」であり直近のデータが不明．２月24日に下腿浮腫出
現とあるが同日の検査所見などが不明．入院は３月３日
であり，それまでの経過が不明
γ
血液検査、単純
CT、血液培養等
評価不能
細菌学的検査(陰
性)
有（受診時より
血圧低値、血液
検査での炎症
所見の上昇と凝
固機能の亢進を
認め、肝酵素上
昇、腎機能障
害、高CK血症を
引き起こしてい
た。何らかの感
染症（細菌感染
症）に伴う播種
性血管内凝固
（感染症型）と診
断。感染症に伴
う敗血症性
ショックに対して
全身管理を行っ
た。今回の転帰
に至った原疾患
としては敗血症
性ショックの可
能性も併存する
と考えられる。）
γ
（コメント無し）
γ
解剖、CT
有（不明）
γ
（コメント無し）
対応するMedDRA PT
胸部レントゲン、
血液検査、胸部
CT
状態悪化
専門家による評価【令和4年6月10日時点】
（～5/13の情報に 関連あり
基づく（集計・専門
家評価対象期間
（～4/17）後に報
告された内容））
ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）
評価に用いた報告内容
資料番号
症例No
慢性心不全の急性増悪（急性心不全）が死亡に至った直
接の原因となった可能性が考えられるが、剖検もされてお
らず、急性心不全等の報告症状がワクチン接種によって 資料1-2-2-1 18763
引き起こされた可能性については既存情報からは判断で
きない。
（～5/13の情報に基づく（集計・専門
家評価対象期間（～4/17）後に報告
された内容））
1594
81歳
女
2022年3月4日
2022年4月8日
不明
3回目
基礎疾患：高血圧、脂質異常、慢性
胃炎、骨粗鬆症、不眠症
内服薬：ネキシウム10mg、コニール
4mg、ワンアルファ1ug、マーロックス
3.6、デパス0.5mg、リピトール5mg
過去の副作用歴：なし
3回目接種1-2週間後、ふらつきや
倒れ込むことがあったが、医療機関
の受診をせず経過観察していた。接
種32日後、ふらつきを主訴に受診。
血圧低値、血液検査にて炎症所見
の上昇、肝酵素上昇、腎機能障害、
高CK血症を認めた。単純CTでは明
らかな感染巣は認めなかった。同日
緊急入院。著明な凝固機能の亢進
と血小板の低下があり、細菌感染を
原疾患とする感染症・DICと診断。
輸液加療後も血圧低値が遷延する
ため敗血症性ショックとして治療を
開始した。単純CTを再検査したが、
明らかな熱源は指摘できず、造影
CT、腰椎穿刺等追加検査は全身状
態・臓器障害を考慮し施行しなかっ
た。接種34日からはノルアドレナリ
ン0.2γ投与で平均血圧65mmHg以
上を確保できており、バイタルサイ
ンは安定傾向であったが、GCS
E2V2M4程度の意識障害を認め、状
態の改善は見られなかった。輸液・
抗生剤・薬物加療を継続したが、接
種35日後朝より下顎呼吸となり、死
亡。
播種性血管内凝固
血小板減少症
播種性血管内凝固、血小板減少
症、急性腎機能障害、肝機能障害、
細菌感染症に伴う敗血症性ショック
（～6/10の情報に基づく）
腎機能障害
（コメント無し）
資料1-2-2-1 19031
※～5/13から変更なし。
敗血症性ショック
（～6/10の情報に基づく）
1595
1596
68歳
57歳
男
女
2022年2月19日
2022年3月14日
2022年2月20日
2022年3月15日
不明
不明
3回目
3回目
3回目接種翌日、左肩の激痛を訴え
休んでいたが、気付くと息をしてい
なかった。解剖所見：左肺動脈起始
部を新鮮な血栓が充填、閉塞。肉
眼では右肺動脈には明らかな血栓
肺血栓塞栓
認められなかった。解剖前のCT上
は肺動脈主幹部全体が拡張してお
り、もともとは主幹部を血栓が充填
していたのかもしれない。肺血栓塞
栓を死因と推定。
肺塞栓症
3回目接種の翌日未明、布団の中で
亡くなっていることを発見された。検 不明
視の結果、死因は不明であった。
不明
検視
評価不能
関連あり
234
不明
-
γ
評価中
γ
注2
コメント
（コメント無し）
資料1-2-2-1 18993
※～5/13から変更なし。
接種内容とその情報が不明。接種から死亡までの経緯も
資料1-2-2-1 18956
不明。死亡日も不明で評価は困難。
1593
年齢
（接種
時）
92歳
性別
女
接種日
2022年2月22日
発生日
（死亡日）
2022年4月8日
ロット番号
FK0108
接種回数
3回目
死因等
（報告者による見解・考察等）
基礎疾患等
報告書上の記載
基礎疾患：慢性心不全、慢性心房
細動、Ⅱ型糖尿病。慢性心不全、慢
性心房細動の持病はあるが、コント
ロールされていた。脳梗塞後遺症、
腹壁瘢痕ヘルニア
併用薬：リクシアナ、ビソプロロール
フマル酸塩、ランソプラゾール、トラ
ゼンタ、フェブリク、マグミット、リシノ
プリル
3回目接種2日後から両側下腿浮腫
を認め、徐々に増悪した。接種9日
後に、気分不快、摂食障害あり、緊
急入院。入院時心拍数160。胸部レ
ントゲンにて心拡大と両側中等量の
胸水を認め、慢性心不全の急性増
下腿浮腫、食欲不振、慢性心不全
悪と判断した。入院時、NT-ｐroBNP
の急性増悪
は23,922と著明高値であった。頻脈
に対してベラパミル使用して改善。
慢性心不全増悪に対して薬物投与
にて改善傾向であった。経口摂取不
良が継続した。経管栄養も考慮され
たが、超高齢であることや、延命治
療につながることも含めて家族と相
談し選択されなかった。末梢点滴及
び可能な範囲での経口摂取で治療
継続した。接種45日後、意識レベル
低下、死亡。
専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査
因果関係
（報告医評価）
他要因の可能
性の有無
（報告医評価）
ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）
コメント
有（慢性心不全
の持病あり、定
期通院加療中
であった）
γ
報告された客観的検査結果は，入院時BNPと「普段の
BNP」であり直近のデータが不明．２月24日に下腿浮腫出
現とあるが同日の検査所見などが不明．入院は３月３日
であり，それまでの経過が不明
γ
血液検査、単純
CT、血液培養等
評価不能
細菌学的検査(陰
性)
有（受診時より
血圧低値、血液
検査での炎症
所見の上昇と凝
固機能の亢進を
認め、肝酵素上
昇、腎機能障
害、高CK血症を
引き起こしてい
た。何らかの感
染症（細菌感染
症）に伴う播種
性血管内凝固
（感染症型）と診
断。感染症に伴
う敗血症性
ショックに対して
全身管理を行っ
た。今回の転帰
に至った原疾患
としては敗血症
性ショックの可
能性も併存する
と考えられる。）
γ
（コメント無し）
γ
解剖、CT
有（不明）
γ
（コメント無し）
対応するMedDRA PT
胸部レントゲン、
血液検査、胸部
CT
状態悪化
専門家による評価【令和4年6月10日時点】
（～5/13の情報に 関連あり
基づく（集計・専門
家評価対象期間
（～4/17）後に報
告された内容））
ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）
評価に用いた報告内容
資料番号
症例No
慢性心不全の急性増悪（急性心不全）が死亡に至った直
接の原因となった可能性が考えられるが、剖検もされてお
らず、急性心不全等の報告症状がワクチン接種によって 資料1-2-2-1 18763
引き起こされた可能性については既存情報からは判断で
きない。
（～5/13の情報に基づく（集計・専門
家評価対象期間（～4/17）後に報告
された内容））
1594
81歳
女
2022年3月4日
2022年4月8日
不明
3回目
基礎疾患：高血圧、脂質異常、慢性
胃炎、骨粗鬆症、不眠症
内服薬：ネキシウム10mg、コニール
4mg、ワンアルファ1ug、マーロックス
3.6、デパス0.5mg、リピトール5mg
過去の副作用歴：なし
3回目接種1-2週間後、ふらつきや
倒れ込むことがあったが、医療機関
の受診をせず経過観察していた。接
種32日後、ふらつきを主訴に受診。
血圧低値、血液検査にて炎症所見
の上昇、肝酵素上昇、腎機能障害、
高CK血症を認めた。単純CTでは明
らかな感染巣は認めなかった。同日
緊急入院。著明な凝固機能の亢進
と血小板の低下があり、細菌感染を
原疾患とする感染症・DICと診断。
輸液加療後も血圧低値が遷延する
ため敗血症性ショックとして治療を
開始した。単純CTを再検査したが、
明らかな熱源は指摘できず、造影
CT、腰椎穿刺等追加検査は全身状
態・臓器障害を考慮し施行しなかっ
た。接種34日からはノルアドレナリ
ン0.2γ投与で平均血圧65mmHg以
上を確保できており、バイタルサイ
ンは安定傾向であったが、GCS
E2V2M4程度の意識障害を認め、状
態の改善は見られなかった。輸液・
抗生剤・薬物加療を継続したが、接
種35日後朝より下顎呼吸となり、死
亡。
播種性血管内凝固
血小板減少症
播種性血管内凝固、血小板減少
症、急性腎機能障害、肝機能障害、
細菌感染症に伴う敗血症性ショック
（～6/10の情報に基づく）
腎機能障害
（コメント無し）
資料1-2-2-1 19031
※～5/13から変更なし。
敗血症性ショック
（～6/10の情報に基づく）
1595
1596
68歳
57歳
男
女
2022年2月19日
2022年3月14日
2022年2月20日
2022年3月15日
不明
不明
3回目
3回目
3回目接種翌日、左肩の激痛を訴え
休んでいたが、気付くと息をしてい
なかった。解剖所見：左肺動脈起始
部を新鮮な血栓が充填、閉塞。肉
眼では右肺動脈には明らかな血栓
肺血栓塞栓
認められなかった。解剖前のCT上
は肺動脈主幹部全体が拡張してお
り、もともとは主幹部を血栓が充填
していたのかもしれない。肺血栓塞
栓を死因と推定。
肺塞栓症
3回目接種の翌日未明、布団の中で
亡くなっていることを発見された。検 不明
視の結果、死因は不明であった。
不明
検視
評価不能
関連あり
234
不明
-
γ
評価中
γ
注2
コメント
（コメント無し）
資料1-2-2-1 18993
※～5/13から変更なし。
接種内容とその情報が不明。接種から死亡までの経緯も
資料1-2-2-1 18956
不明。死亡日も不明で評価は困難。