Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

907
※No.876と
同一症例に 84歳
つき、No.876
に統合。

908

73歳

女

女

2021年7月13日

2021年7月28日

2021年7月13日

2021年7月29日

FC5947

EY0573

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

2回目

2007年7月に進行性核上麻痺発
症、症状は末期的状態。2011年に
は車いす生活。2017年から床上生
活。2019年以降は四肢屈曲拘縮、
発語不能、意思疎通困難。開眼、経
末期的状態であった進行性核上麻
口摂取は可能も、末期的状態で
状態悪化
痺を伴う心肺停止
あった。アレルギー疾患、副作用の
既往なし。
併用薬：ドパコール配合錠100 1.5
錠、ピコスルファートナトリウム 3
錠、アロチノロール5mg 0.5錠

不明

2回目

基礎疾患：高血圧症、てんかん、くも
膜下出血
アレルギー、最近1か月以内のワク
チン接種や病気：なし
脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血
内服薬：デパケンR、イミダプリル塩
酸塩、レバミピド、マーズレンS、セレ
コックス
過去の副作用歴：なし

死亡時画像診断
評価不能
（CT）、解剖

有（病的な脳動
脈瘤破裂による
（ワクチン接種と
関係のない）くも
膜下出血の可
能性）

γ

不明

有（不明）

γ

評価不能

破裂性脳動脈瘤

コメント

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

無

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

くも膜下出血

909

910

78歳

83歳

男

男

2021年6月26日

2021年6月29日

2021年6月27日

2021年6月30日

EY5422

不明

2回目

1回目

ペースメーカー挿入
イグザレルト10mg服用中

不明

1年前から心不全の症状が出現して
おり、体動も減少傾向。慢性心不全
状態。早期胃がん、内視鏡的粘膜
下層剥離術後状態、中心性脊髄損
傷、気管支喘息、出血性胃潰瘍
接種2週間以内の併用薬：アムロジ 心筋梗塞疑い
ピン、ランソプラゾール、フロセミド、
ニトロダーム
アレルギー歴はなし。

不明

評価不能

血液検査、解剖
心筋梗塞

（～8/25の情報に
基づく）

評価不能

有（心不全加療
中）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

剖検が実施されているものの、「急性心筋梗塞疑いが認
められた」という情報以外は得られていない。アナフィラキ
シーショックのような状態が関与している可能性も含めて
検討すべきとは思うが、情報不足のため評価できない。

γ

γ

※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

剖検が実施されているものの、「急性心筋梗塞疑いが認
められた」という情報以外は得られていない。アナフィラキ
シーショックのような状態が関与している可能性も含めて
検討すべきとは思うが、情報不足のため評価できない。

-

※～5/13から変更なし。

（～8/25の情報に基づく）

911

93歳

女

2021年7月24日

2021年7月29日

不明

2回目

無
→マンゴーのアレルギー、虚血性心
疾患。車イスを使用。
著明な低左心機能による急性心不
2回目接種約36時間後、発熱、血圧 全
急性心不全
低下、呼吸不全を発症し、緊急搬
送。
（～12/3の情報に基づく）

CT、エコー
（～12/3の情報に
基づく）

評価不能

有（CTにて高度
の冠動脈石灰
化あり、慢性冠
動脈疾患による
低左心機能の
可能性あり）

γ

有（アルコール
性肝障害）

γ

不明

γ

虚血性心疾患の既往があり、ワクチンよりも現病と死亡の
因果関係を強く疑うが、否定することもできない。

γ

※～4/13から変更なし。

虚血性心疾患の既往があり、ワクチンよりも現病と死亡の
因果関係を強く疑うが、否定することもできない。

-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

（～12/3の情報に基づく）

912

28歳

女

2021年6月11日

2021年7月3日

EY4834

2回目

軽度の肝機能障害（R3.2）、アル
コール性肝障害
発見時に吐血あり

不明
→解剖
不明

不明

913

89歳

女

2021年7月8日

2021年7月11日

FC5947

1回目

認知症、大腿骨骨折、敗血症
（2021/7/5から）
アレルギー歴はなし。

評価不能
（～8/25の情報に
基づく）

（～8/25の情報に基づく）

不明
→関連なし
敗血症

敗血症

不明
（～10/1の情報
に基づく）

（～10/1の情報に基づく）

914

68歳

女

2021年6月23日

2021年7月5日

EW0207

1回目

口腔がん
7月4日に胸の締め付け感あり
アレルギー歴、有害事象歴、副反応
心臓性突然死
歴はなし。

不明
→胸部CT
心突然死

（～10/22の情報に基づく）

肺がん（ステージIVa、2020/7/31か
ら）
7月13日に発熱あり
不明
併用薬：プレドニゾロン、ネキシウ
→敗血症性ショックの疑い
（～10/1の ム、キイトルーダ（2021/6/23から）
情報に基 アレルギー歴はなし。
（～10/1の情報に基づく）
づく）
（～10/1の情報に基づく）
不明
→2回目

915

73歳

男

2021年7月12日

2021年7月14日

不明

不明

不明

（～10/22の情報
に基づく）

不明
不明
→CT、血液検査 →評価不能
敗血症性ショック

不明
（～10/1の情報に （～10/1の情報
基づく）
に基づく）

119

γ

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

敗血性ショックが疑われているが、確定には至っていな
い。基礎疾患の治療による易感染状態であった可能性も
考えられるが、情報不足により、ワクチン接種と死亡の因
果関係は評価不能である。
※～4/13から変更なし。

γ

γ

γ

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

敗血性ショックが疑われているが、確定には至っていな
い。基礎疾患の治療による易感染状態であった可能性も
考えられるが、情報不足により、ワクチン接種と死亡の因
果関係は評価不能である。
※～5/13から変更なし。

-