Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

916

84歳

女

2021年6月26日

2021年6月28日

不明

1回目

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、
喘息、乳房パジェット病
6月28日に胸部苦悶が悪化して意
識低下あり
併用薬：ビソプロロールフマル酸、ア
スピリン錠、ランソプラゾール、エチ
ゾラム、モンテルカスト、プレドニゾ
ロン

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

不明
→血栓性疾患（肺塞栓や心筋梗塞）
の疑い
血栓症
（～10/1の情報に基づく）

不明
→死亡時画像診 不明
断（CT）、血液検 →評価不能
査
不明
（～10/1の情報
（～10/1の情報に に基づく）
基づく）

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

患者背景の詳細や、動脈瘤の存在は確認されていない。
情報不足のため、ワクチン接種と死亡の因果関係は評価
できない。
-

-

※～5/13から変更なし。

（～10/1の情報に基づく）

917

90歳

男

2021年4月26日

2021年5月5日

EP2163

1回目

慢性呼吸不全（2021/3/3より在宅
酸素療法（HOT）導入）、陳旧性肺
結核
併用薬：大建中湯、酸化マグネシウ
慢性呼吸不全
ム
アレルギー歴なし。

不明
→関連なし
状態悪化

不明

不明
（～10/1の情報
に基づく）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（～10/1の情報に基づく）

918

74歳

男

2021年6月18日

2021年7月12日

不明

1回目

慢性腎不全、胸椎・腰椎圧迫骨折、
白内障、やせ、身障1級
6月25日から左手しびれと疼痛が出
現して30日より医療機関を受診。多
発性微少塞栓あり。7月7日、左上
肢、右下肢の急性動脈閉塞の診断
で手術が行われた。術後左下肢腹
腔動脈の塞栓が発症し多臓器不全 脳梗塞、動脈閉塞性疾患、腹腔動
となった。7月12日に死亡。
脈の塞栓、左下肢/両下肢の塞栓、
併用薬：アルファカルシドール、セレ 多臓器不全
コキシブ（セレコックス）、テルミサル
タン、レバミピド、アスパラギン酸カリ
ウム
（～4/13の情報に基づく（集計・専門
家評価対象期間（～3/20）後に報告
された内容））

919

75歳

女

2021年7月12日

2021年7月13日

FC5295

2回目

脳梗塞

動脈閉塞性疾患

不明
→血液検査、超
音波スキャン

腹腔動脈血栓

（～4/13の情報に 不明
基づく（集計・専門
家評価対象期間
（～3/20）後に報
告された内容））

末梢血管塞栓症

不明

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

多臓器機能不全症候群

慢性心不全、肝臓がん、心筋梗塞、
脳腫瘍
慢性心不全急性増悪
併用薬：カルベジロール錠2.5mg、タ
ケキャブ錠10mg、スーグラ錠50mg、
スピロノラクトン錠25mg、リクシアナ
錠30mg、ウルソデオキシコール酸
錠
アレルギー歴はなし。
冠動脈硬化症

状態悪化
不明
→胸部CT

不明
→関連なし
不明

（～10/1の情報に （～10/1の情報
基づく）
に基づく）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

冠動脈硬化症

（～11/12の情報に基づく）

920

65歳

女

2021年7月29日

2021年7月30日

FD0348

2回目

無
→高血圧
併用薬：オルメサルタンＯＤ、アムロ
くも膜下出血
ジピン

くも膜下出血

（～8/25の情報に基づく）

921

72歳

男

2021年7月3日

2021年7月7日

FC3661

2回目

無
→慢性閉塞性肺疾患

重症肺炎

肺炎

敗血症

細菌性敗血症

不明
→頭部CT、血液/ 評価不能
生化学的検査、 →関連なし
感染症関連検査
（～11/12の情
（～11/12の情報 報に基づく）
に基づく）

不明

不明

無

評価不能

γ

922

923

924

86歳

75歳

87歳

女

女

女

2021年6月28日

2021年6月12日

2021年6月22日

2021年7月30日

2021年7月28日

2021年7月15日

不明

不明

不明

2回目

2回目

2回目

不明

無

播種性血管内凝固

急性大動脈解離

大動脈解離

心停止

胆石性胆のう炎、パーキンソン病、
状態悪化
認知症

心停止

状態悪化

不明

不明

不明

評価不能

評価不能

関連あり

γ

有（大動脈弁狭
窄症）

無

有（老衰）

γ
γ

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。
（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

6/22の2回目接種後に発熱や倦怠感などの副反応があっ
たかどうかの情報が不足していると考える。
※～4/13から変更なし。

120

γ

※～4/13から変更なし。

（～8/25の情報に基づく）
DIC

患者背景の詳細や、動脈瘤の存在は確認されていない。
情報不足のため、ワクチン接種と死亡の因果関係は評価
できない。

※～5/13から変更なし。

γ

γ
γ

γ

注2

コメント

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。
（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

6/22の2回目接種後に発熱や倦怠感などの副反応があっ
たかどうかの情報が不足していると考える。
※～5/13から変更なし。