Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

259

260

82歳

81歳

男

女

2021年4月25日

2021年5月26日

2021年5月12日

2021年6月2日

ER7449

EY4834

1回目

1回目

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

深部静脈血栓症

深部静脈血栓症

急性腎不全

急性腎障害

既往歴：胃がん（平成27年手術）

不明

認知症、不眠加療のため入院中、
原発性開放隅角緑内障
接種2週間以内の併用薬：ペロスピ 心肺停止
ロン、デエビゴ、クエチアピン、ドネ →急性心不全の疑い
ペジル、ミルタザピン
副作用歴、アレルギー歴はなし。
（～8/25の情報に基づく）

因果関係
（報告医評価）

急性心不全

評価不能

不明

評価不能

不明

有（不明）

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

γ

コメント

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（～8/25の情報に基づく）

基礎疾患：慢性気管支炎、前立腺
肥大症、下肢静脈瘤、陳旧性脳梗
塞、高尿酸血症、逆流性食道炎
261

262

93歳

76歳

男

男

2021年4月28日

2021年6月9日

2021年6月2日

2021年6月10日

ET3674

不明

1回目

不明

肺炎

服用中の薬：レバミピド、パリエット、
パナルジン、ザイザル、アボルブ、
ザクラス、芍薬甘草湯、センノシド、
フェキソフェナジン、セレコックス、ハ 脳梗塞
ルナール、カロナール

不明
→2009年、心筋梗塞にてステント留
置。その後も狭心症にてフォロー
急性心臓死
アップされている状況。

肺炎

頭部、体幹部CT 評価不能

有(通常の難治
性細菌性肺炎
の可能性を否定
できない)

γ

不明

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

脳梗塞

心臓死

死亡時画像診断 評価不能

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（～7/7の情報に基づく）

263注4

78歳

男

2021年6月9日

2021年6月9日

FA2453

1回目

間質性肺炎、肺気腫、高血圧症、心
筋梗塞（約2年前入院加療歴有り）
1回目接種後15分が経過し、アナ
フィラキシー等の症状も認められ
ず、接種約30分後にタクシーで帰宅
された。自宅近隣でタクシーを降り、
炎天下の中、ゆっくり歩行中に意識
消失し、心肺停止の状態になった。

不明
→アナフィラキシー
（～12/3の情報に基づく（集計・専門
家評価対象期間（～11/14）後に報
告された内容））

アナフィラキシー反応

（～12/3の情報に基づく）

不明
解剖（高度肺水
腫、肺胞障害、肺
胞壁肥厚、CRP：
0.254mg/dL、ヒス
タミン：
79.4ng/mL、IL-６：
243pg/mL、エリス
ロポエチン：
96.1mU/mL（トリ
プターゼ：5.2µ
g/L、IgE：
75.5IU/mL）、BNP
（心膜液中）：
12200pg/mL）

評価不能（接種
医療機関、搬送
有（熱中症）
先医療機関とも
に）

γ

陳旧性心筋梗塞、間質性肺炎、肺気腫にて在宅酸素投与
中の78歳男性。ワクチン1回目接種後1時間以内で、炎天
下を歩行中に突然意識消失。救急隊到着時にはすでに
心停止の状態であった。経過より、致死的不整脈の出現
等の可能性が強く考えられる。アナフィラキシーを疑わせ
る症状はなく、むしろ熱中症の影響を疑う。

γ

※～4/13から変更なし。

陳旧性心筋梗塞、間質性肺炎、肺気腫にて在宅酸素投与
中の78歳男性。ワクチン1回目接種後1時間以内で、炎天
下を歩行中に突然意識消失。救急隊到着時にはすでに
心停止の状態であった。経過より、致死的不整脈の出現
等の可能性が強く考えられる。アナフィラキシーを疑わせ
る症状はなく、むしろ熱中症の影響を疑う。

-

※～5/13から変更なし。

（～12/3の情報に
基づく（集計・専門
家評価対象期間
（～11/14）後に報
告された内容））
死亡時画像診断 評価不能
（頭部CT）
→関連あり
264

87歳

男

2021年5月27日

2021年5月29日

EY5420

1回目

無

不明

不明

無
（～10/1の情報に （～10/1の情報
基づく）
に基づく）

265

87歳

女

2021年6月9日

2021年6月9日

EY5420

1回目

平成21年4月より、高血圧症、心不
全、慢性腎臓病、貧血、認知症、変
形性腰椎症、大腿骨頚部骨折後と
して加療している。アナフィラキシー
などのアレルギー歴はないが、令和
2年7月、左心不全による呼吸困難
で緊急入院歴がある。また、この時
に閉塞性動脈硬化症を指摘されて
いる。週1回隣接のデイサービスを 不明
利用しながら月1回は通院してい
た。

不明

不明

評価不能

併用薬：エナラプリル2.5mg、ラシック
ス20mg、スピロノラクトン25mg、シル
ニジピン5mg、アロプリノール
100mg、サルポグレラート300mg、ラ
ンソプラゾール15mg

38

有(令和2年に左
心不全による呼
吸困難で緊急
入院歴があり、
心不全による心
肺停止の可能
性はある)

γ

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

γ

注2

コメント

（コメント無し）
-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。