Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

425

86歳

男

2021年6月11日

不明（2021年6月
不明
22日以前）

1回目

高血圧、腎機能障害
併用薬：アルファカルシドールカプセ
ル（0.5ug/日）、アンブロキソール塩
酸塩徐放OD錠（45mg/日）、デュタ
ステリドカプセル（0.5mg/日）、シロド
シン錠4mg（8mg/日）、エリキュース
錠（5mg/日）、酸化マグネシウム
330mg（660mg/日）、アムロジピン錠
（5mg/日）、カンデサルタン4mg
不明
（8mg/日）、ポリスチレンスルホン酸
カルシウム顆粒89.29%（5.6g/日）、ツ
ムラ柴朴湯エキス顆粒（5g/日）、Ｄ
－ソルビトール経口液75%（60ml/
日）、イフェクサーＳＲカプセル
（75mg/日）、ロゼレム錠（6mg/日）、
トラゾドン塩酸塩25mg錠（12.5mg/
日）、クエチアピン錠12.5mg
（6.25mg/日）

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

不明

不明

評価不能

不明

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

慢性心不全、糖尿病、未破裂脳動
脈瘤、脂質異常症、慢性胃炎、不眠
症、変形性膝関節症、下肢浮腫

426

427

94歳

84歳

女

女

2021年5月20日

2021年6月4日

2021年6月5日

2021年6月13日

EX3617

EX3617

1回目

2回目

併用薬：テネリア20mg、ジゴシン
0.25mg、ラシックス40mg、 グリクラジ
ド40mg、 ラベプラゾール10mg、アム 心不全
バロ、カルベジロール2.5mg、アテ
レック10mg、アトルバスタチン
10mg、黄連解毒湯、モーラステー
プ、ヒアレイン点眼0.1％、レスタミン
コーワクリーム、 リンデロン-VG軟
膏

高血圧（2009/1/15から）、C型慢性 敗血症
肝炎（治療後、2009/5/7から）
併用薬：降圧剤、PPI（プロトンポン
プ阻害剤）、VitＤ製剤、冠動脈拡張
薬
（～9/10の情報に基づく）

70歳代
→74歳
428

429

（～8/4
の情報
に基づ
く）

84歳

男

女

不明（接種約2週
間後、2021年6
不明
月）
→FA5715
→2021年6月11
日
（～8/4の
（～8/4の情報に
情報に基
基づく）
（～8/4の情報に づく）
基づく）
不明
→2021年5月26
日

2021年6月14日

2021年6月15日

EY4834

1回目

DIC（播種性血管内凝固）

慢性腎不全、狭心症（バイパス手術
歴あり）、透析、頻繁に胸痛発作が
発現していた。
接種2週間以内に処方薬（詳細不
狭心症
明）の服用あり。
アレルギー歴はなし

心不全

不明

不明

敗血症

不明
→関連なし
血液培養
（～9/10の情報
に基づく）

播種性血管内凝固

狭心症

不明

不明

不明

不明
→有（ダニ咬傷
による重症熱性
血小板減少症
候群（SFTS））

γ

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（～9/10の情報
に基づく）

不明

γ

死因に関する情報がなく、ワクチン接種と死亡の因果関
係を評価することはできない。

γ

※～4/13から変更なし。

死因に関する情報がなく、ワクチン接種と死亡の因果関
係を評価することはできない。
※～5/13から変更なし。

（～8/4の情報に基づく）

2回目

脳梗塞、高血圧、逆流性食道炎、脳
梗塞、骨粗鬆症、腰椎圧迫骨折、ア
テローム血栓性脳梗塞
新型コロナワクチンの初回接種は5
月24日（コミナティ筋注、EY4834）。
接種後2週間以内にアスピリン腸溶
心不全
性コーティング剤、アムロジピン、ラ
ンソプラゾール、クロピドグレル等の
投与あり。
アレルギー歴なし。

心不全

不明
→心エコー、頭部
CT、解剖

不明

不明

γ

（～9/10の情報に
基づく）

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（～10/22の情報に基づく）

430

431

76歳

91歳

男

女

2021年5月18日

2021年6月22日

2021年5月29日

2021年6月22日

EW4811

不明

1回目

1回目

2002/12、慢性腎不全のため血液透
析を開始。2006/2、虚血性心疾患
のためカテーテル治療を開始。
急性心筋梗塞
2011/8、心室細動を発症し、植込み
型心臓除細動器（ICD）を埋め込み。
2018/2、心臓バイパス術を施行。以
降、血液透析と慢性心不全の治療
を継続してきた。
併用薬：狭心症に対してバイアスピ
リン100mg/日、慢性心不全に対し
心不全
てビソプロロールフマル酸塩
0.625mg/日、不整脈に対してアミオ
ダロン酸塩100mg/日

不明

入浴中の急死
→急性心筋梗塞

急性心筋梗塞

血液検査、ICD
データ解析

関連なし

不明

評価不能

心不全

急性心筋梗塞

（～7/21の情報に基づく）

有（虚血性心疾
患、慢性心不全
の経緯から、患
者は急性の心
血管イベントの
発症のリスクは
高い方であっ
た）

γ

有（急性心筋梗
塞）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

患者背景や死亡に至った経緯に関する情報が得られてお
らず、ワクチン接種と死亡の因果関係は評価できない。
※～4/13から変更なし。

57

γ

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

患者背景や死亡に至った経緯に関する情報が得られてお
らず、ワクチン接種と死亡の因果関係は評価できない。
※～5/13から変更なし。