Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

577

87歳

女

2021年7月4日

2021年7月4日

FC8736

2回目

致死性不整脈（検案書上の死因）

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

既往歴：誤嚥、原因不明の呼吸停
止歴
併用薬：プラザキサ、ピルシカイニ
ド、スイニー、酸化マグネシウム、ア
アナフィラキシー（接種後発症4時間
トルバスタチン、塩酸メマンチン、ボ
アナフィラキシー反応
以内の発症であるため）
グリボース、クエン酸モサプリド、ア
ルファカルシドール、アムロジピン、
塩酸イミダプリル、ランソプラゾー
ル、アゾセミド、グリメピリド、ピ
ボキシル塩酸塩水和物、ブロチゾラ
ム、ベルソムラ、ゲンタマイシン硫酸
塩、ベサコリン、ミニプレス
※他要因の可能性の有無の項に
は、「慢性心不全、アルツハイマー
認知症」と記載あり。

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

不明
→解剖（致死性不
整脈）
（～12/3の情報に 評価不能
基づく（集計・専門
家評価対象期間
（～11/14）後に報
告された内容））

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

有（慢性心不
全、アルツハイ
マー認知症(誤
嚥による窒息
死））

γ

有（急性大動脈
解離）

γ

無

γ

コメント

得られた臨床情報からはアナフィラキシーの可能性は高く
ないと考える

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

※～4/13から変更なし。

評価に用いた報告内容
資料番号

得られた臨床情報からはアナフィラキシーの可能性は高く
ないと考える

症例No

-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

不整脈

（～12/3の情報に基づく（集計・専門
家評価対象期間（～11/14）後に報
告された内容））

578

579

72歳

105歳

女

女

2021年6月27日

2021年5月22日

2021年6月28日

2021年5月25日

EY5420

EX3617

1回目

2回目

2021年7月5日
→2021年7月3日
580

92歳

女

2021年5月30日

EX3617
（～9/10の情報に
基づく）

1回目

予診票上では、現在何らかの病気
にかかって治療を受けていますか
の回答欄に「はい」、その病気を見
急性大動脈解離
てもらっている医師に今日の予防接
種をうけていいと言われたかに「は
い」にチェック

大動脈解離

うっ血性心不全(1年前から）

うっ血性心不全

うっ血性心不全の増悪

脳梗塞後遺症、廃用症候群、甲状
腺機能低下症、便秘症、慢性心不
全で内服治療あり。レボチロキシン 脳梗塞
(50)、ダイアート(30)、クロピドグレル
(75)、マグミット(330)、ツムラ25番。

脳梗塞

不明

不明

不明

関連なし

関連なし

評価不能

76

有（脳梗塞再
発）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

γ

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。