Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

776

74歳

男

2021年6月25日

2021年7月6日

EY3860

1回目

房室ブロック、狭心症、バイパス術
後、高血圧症、脂質異常症、前立腺
肥大症
併用薬：ジピリダモール錠25mg、バ
イアスピリン錠100mg、ブロプレス錠
4mg、アトルバスタチン5mg、ファモチ 不明
ジン錠20mg、テプレノン細粒10％
0.5g、タムスロシン塩酸塩0.2mg、ア
ボルブカプセル0.5mg

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

不明

不明

評価不能

不明

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

（～10/1の情報に基づく）

心筋梗塞

777

65歳

男

2021年7月4日

2021年7月5日

EY5422

1回目

心肺停止
基礎疾患：脳梗塞後遺症、糖尿病、 →陳旧性心筋梗塞、冠動脈硬化、
高脂血症、閉塞性動脈硬化他で投 急性循環不全
薬中
（～10/1の情報に基づく）

冠動脈硬化症

解剖

評価不能

無

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

循環虚脱

778

89歳

男

2021年6月13日

2021年6月27日

EY5422

1回目

無
→高血圧、喫煙歴有。薬剤アレル
間質性肺疾患
ギー歴なし
併用薬：オルメサルタンメドキソミル 急性間質性肺炎による急性呼吸窮
（オルメサルタン20mg、経口）、ファ 迫症候群
モチジン（20mg、経口）、センノシドA
＋Bカルシウム（センノシド12mg、経 （～10/22の情報に基づく）
口）
急性呼吸窮迫症候群

血液検査

評価不能

無

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（～10/22の情報に基づく）

779

81歳

男

2021年5月18日

2021年7月6日

不明

1回目

不明（他院で接種）
→認知症（2016年頃から）、頭痛、
発熱、呼吸困難、誤嚥性肺炎
併用薬：アルピニー坐薬、ブロマゼ ADL低下
パム座薬、セフトリアキソン点滴

不明

不明

評価不能

有（尿路感染症
など）

γ

無

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（～10/22の情報に基づく）

780

56歳

女

2021年7月6日

2021年7月7日

EW0207

1回目

基礎疾患（自閉症スペクトラム障害
（1968頃～）、AD/HD（2002/6～）、
てんかん（2003/12～））を有する。
自閉症スペクトラム障害及び
心タンポナーデ
AD/HDによる行動および情緒の著
しい障害とてんかんに対する薬物
調整のため2020/05/21～入院加療
中。
併用薬：テグレトール、アレビアチ
ン、ルボックス、ニューレプチル、ド
グマチール、アキネトン、酸化マグ
ネシウム、ラックビー、アローゼン顆 急性大動脈解離
粒

心タンポナーデ

不明

評価不能

大動脈解離

（～12/3の情報に基づく）
781
※No.650と
同一症例に 51歳
つき、No.650
に統合。

男

2021年7月6日

2021年7月7日

FA5765

1回目

糖尿病、エリキュース（抗凝固薬）内
頭蓋内出血
服

頭蓋内出血

検視

評価不能

102

不明

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。