Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

231

232

233

234

96歳

87歳

90歳

79歳

女

女

男

女

2021年6月2日

2021年5月24日

2021年6月7日

2021年5月31日

2021年6月3日

2021年6月8日

2021年6月8日

2021年6月6日

EY4834

FA2453

EX3617

FA2453

1回目

1回目

1回目

2回目

C型肝炎：ウルソ100mg 4T、認知
急性心不全
症：ドネペジル5mg 1T、高血圧：イル
ベサルタン100mg 1T、カリジノゲ
ナーゼ 50mg 2T、一過性脳虚血発
血栓塞栓症
作：アスピリン100mg 1T

急性心不全
CT、血液検査、
心電図
塞栓症

大動脈解離

進行胃癌の診断(2020.11）、超高齢
でもあり、化学療法にて加療をして
いた経緯あり。アレルギー歴はな
急性心不全
し。S-1内服、窒息で心肺停止した
経緯あり(2020.10）

急性心不全

心筋梗塞

因果関係
（報告医評価）

CT

評価不能
→関連あり
（～10/1の情報
に基づく）

評価不能

死亡時画像診断 評価不能

83歳

男

2021年5月27日

2021年6月5日

EY0779

1回目

左脳梗塞（2018/8/7から）。入院中
不明
の患者で誤嚥性肺炎と尿路感染
→発熱
症、菌血症を繰り返していた。
（～8/4の情報に基づく）

236

90歳

女

2021年6月7日

2021年6月8日

EY4834

2回目

不明
→動脈硬化症、高血圧症

心筋梗塞

頭部～胸腹部CT 評価不能

74歳

男

2021年6月1日

2021年6月5日

EY4834

1回目

発熱

不明

評価不能

（～8/4の情報に基づく）

有(急性虚血性
心疾患)

γ

有(胸部大動脈
解離）

γ

無

γ

コメント

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

大動脈解離はβ、意識レベルの低下はγ。
※～4/13から変更なし。

併用薬による影響も否定できず、予防接種との因果関係
は評価困難である。

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

γ

γ

有(喫煙者、高
血圧、脂質異常
症あり喘息発
作、COPD急性
増悪、心筋梗塞
発症リスクあり)

γ

有(誤嚥性肺
炎、尿路感染
症)

γ

有(動脈硬化
症、高血圧症)

γ

不明

γ

死亡時の臨床情報が不足しており、病態及び予防接種と
の因果関係は評価できない。

※～4/13から変更なし。

資料番号

γ

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

個々の症例において予防接種との因果関係を完全に否
定することは困難であるものの、既往と最近の経過から、
冠動脈狭窄の影響がまず考えられる。
-

-

※～5/13から変更なし。

大動脈解離はβ、意識レベルの低下はγ。
※～5/13から変更なし。

併用薬による影響も否定できず、予防接種との因果関係
は評価困難である。

死亡時の臨床情報が不足しており、病態及び予防接種と
の因果関係は評価できない。
※～5/13から変更なし。

γ

胸部CT

評価不能

心タンポナーデ

心臓病、高血圧症、糖尿病、脂質異
常症、陳旧性心筋梗塞、3枝病変に
ステント留置していたが、再狭窄を
繰り返していた。
併用薬：バイアスピリン、クロピドグ
レル、イグザレルト、アミオダロン、
アムロジピン、オルメサルタン、フロ 心疾患
セミド、カルベジロール、エクア、アト
ルバスタチン、エゼチニブ、ランソプ
ラゾール
副作用歴、アレルギー歴はなし。

心障害

CT

評価不能

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

個々の症例において予防接種との因果関係を完全に否
定することは困難であるものの、既往と最近の経過から、
冠動脈狭窄の影響がまず考えられる。

γ

γ

※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

※～5/13から変更なし。

（～8/25の情報に基づく）

238

77歳

男

2021年6月5日

2021年6月8日

FA5765

1回目

リウマチ、高血圧、脂質異常症

急性心不全

急性心不全

血液検査

評価不能

不明

γ

既往歴とその最近の経過、併用薬、死亡前の症状・経過
等の情報がなく、因果関係の評価は困難である。

γ

※～4/13から変更なし。

239注4

88歳

女

2021年6月1日

2021年6月8日

FA5715

1回目

脳血管障害、慢性腎不全、うつ病、
認知症
要介護度4、ADL自立度：全介助
併用薬：アセチルサリチル酸、アル
尿路感染症による敗血症
ミニウムグリシネート、炭酸マグネシ
ウム（バファリン配合錠A81）
（～8/4の情報に基づく）

尿路性敗血症

CT、尿検査、血
液培養

有（脳血管障害
にて寝たきり・胃
瘻造設・発語な
し・後の検査に
て便塊があり便
秘による嘔吐→
誤嚥性肺炎の
恐れ→点滴加
評価不能（接種 療していたが排
医療機関、搬送 尿少なめ→脱水
先医療機関とも →尿路感染によ
に）
る発熱ではない
か？とも考えら
れた。）（接種医
療機関）
有（老衰（ねたき
り、胃ろう）、尿
路感染症）（搬
送先医療機関）

35

γ

個々の症例において予防接種との因果関係を完全に否
定することは困難であるものの、既往、並存疾患に伴う状
態悪化である蓋然性が高いと考える。
※～4/13から変更なし。

既往歴とその最近の経過、併用薬、死亡前の症状・経過
等の情報がなく、因果関係の評価は困難である。

-

-

個々の症例において予防接種との因果関係を完全に否
定することは困難であるものの、既往、並存疾患に伴う状
態悪化である蓋然性が高いと考える。
-

-

※～5/13から変更なし。

γ

注2

症例No

※～5/13から変更なし。

※～4/13から変更なし。

（コメント無し）

評価に用いた報告内容
コメント

大動脈解離
急性大動脈解離による心タンポ
ナーデ

（～7/7の情報に基づく）

237

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

※～4/13から変更なし。

（～7/7の情報に基づく）

235

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

高血圧症、胸部大動脈瘤術後、両
側下肢閉塞性動脈硬化症、陳旧性 胸部大動脈解離
心筋梗塞

高血圧、脂質異常症、十二指腸潰
瘍
アルコール綿に対するアレルギー
あり

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

※～5/13から変更なし。