Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

945

946

87歳

85歳

女

男

2021年7月16日

2021年7月26日

2021年7月31日

2021年8月2日

EY0572

EY0573

2回目

2回目

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

顕微鏡的多発血管炎、間質性肺炎
（在宅酸素療法）、認知症、葉酸欠
乏症、ビタミンB1欠乏症
併用薬：タケプロンOD（15mg）1錠、
プレドニゾロン散（1%）0.3g、アルファ
ロール散（1μg/g）1g、フォリアミン
（5mg）1錠、リピトール（5mg）1錠、ア
スパラCA（200）2錠、アリナミン糖衣
錠（25mg）2錠、ダイフェン配合顆粒 間質性肺炎による呼吸不全の疑い 状態悪化
1g、イムラン50mg1錠、センノシド
0.3g。要介護度５ALD自立度C2で高
齢者施設で生活。ワクチン接種15
日後施設職員が4時に見回り著編
なしが3時間後の7時に心肺停止、
死亡が確認された。
（～11/12の情報に基づく）
糖尿病、認知症（アルツハイマー
型）、脂質異常症、高尿酸血症、過
活動膀胱、意識低下、要介護度：要
介護、レベル2、ADL自立度：自立一
部介助が必要
高血糖高浸透圧症候群
併用薬：グルベス、ゼチーア、アロプ
リノール、ベタニス、レミニール、ニ
セルゴリン

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

不明

評価不能

有（間質性肺炎
による呼吸不全
など）

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

間質性肺炎を有するものの全身状態は安定していたとの
ことであるが、死因を検討するための情報は乏しく、ワク
チン接種と死亡の因果関係は評価できない。

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

※～4/13から変更なし。

血液検査、X線、
ＣＴスキャン、心電
高血糖性高浸透圧性非ケトン性症 図、尿検査
評価不能
候群
（～12/3の情報に
基づく）

有（糖尿病）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

評価に用いた報告内容
資料番号

間質性肺炎を有するものの全身状態は安定していたとの
ことであるが、死因を検討するための情報は乏しく、ワク
チン接種と死亡の因果関係は評価できない。
-

症例No

-

※～5/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
-

-

-

-

ワクチン接種26日後に白骨化した遺体で発見されており、
死因は不明となっている。ワクチン接種と死亡の因果関係
は評価できない。
-

-

※～5/13から変更なし。

（～12/3の情報に基づく）
947

948

92歳

87歳

男

男

2021年7月4日

2021年6月29日

2021年7月5日

2021年7月16日
頃

EY0573

不明

1回目

2回目

脳梗塞後遺症

腰痛症

嘔吐による誤嚥性肺炎

不明

誤嚥性肺炎

不明

死亡時画像診断
評価不能
（CT)
不明
→死亡時画像診
断（CT)（遺体が腐
敗したため、脳が
頭蓋内にわずか
に残ったことを示
した。明らかな血
腫は示されなかっ
た。胸腹腔内に
は、右肺および肝
がわずかに残っ 評価不能
ていたが、心臓は
不明であった。腹
部大動脈から総
腸骨動脈まで石
灰化が示された。
骨折は示されな
かった。）

不明

γ

有（熱中症や急
病発生の可能
性が考えられる
が、発見時には
ほぼ白骨化して
おり、骨折を伴
う重篤な外傷の
関与は否定され
るっものの、死
因特定には至ら
なかった）

γ

有（統合失調症
症状の増悪）

γ

有（腹部大動脈
瘤の既往あり）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

ワクチン接種26日後に白骨化した遺体で発見されており、
死因は不明となっている。ワクチン接種と死亡の因果関係
は評価できない。

γ

γ

※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

※～5/13から変更なし。

（～10/22の情報
に基づく）
不明
→FA7812
949

950

951

39歳

89歳

59歳

男

男

男

2021年7月21日

2021年6月21日

2021年7月9日

2021年7月28日

2021年8月2日

2021年7月29日

（～10/22
の情報に
基づく）

不明

FA5715

1回目

統合失調症症状
併用薬：ジプレキサ、リスパダール、 自殺
ルーラン、デパス、アレジオン、ピペ
リデン
（～10/22の情報に基づく）

2回目

1回目

既往歴：胸部大動脈瘤

自殺既遂
不明

統合失調症症状の増悪の疑い

状態悪化

胸部大動脈瘤破裂

大動脈瘤破裂

高血圧症、高度肥満症（BMI 38）
併用薬：コニール（4）2錠

不明

喫煙、脂質異常症

特発生の心筋梗塞の可能性

不明

関連なし

不明

評価不能

不明

評価不能

不明
→2021年7月5日
952

69歳

男

2021年6月27日

不明

不明

心筋梗塞

不明

評価不能

（～8/25の情報に
基づく）

953

71歳

男

2021年6月15日

2021年7月8日

FA5765

2回目

動脈硬化、
糖尿病、脂質異常症（ともに
2017/9/22～）
併用薬：ピタバスタチン

心筋梗塞

心筋梗塞

（～11/12の情報に基づく）

強い虚血性僧帽弁閉鎖不全症

僧帽弁閉鎖不全症

血管内エコー（通
常見られる動脈
硬化性病変）、血
液検査、感染症
関連検査、冠動
評価不能
脈造影（左回旋枝
閉塞）
（～11/12の情報
に基づく）

123

不明

β

有（喫煙、脂質
異常症に伴う心
筋梗塞）

γ

有（動脈硬化）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。
（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

冠（状）動脈硬化症と記載した方が良いか？
※～4/13から変更なし。

γ

γ
β

γ

γ

注2

コメント

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。
（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

冠（状）動脈硬化症と記載した方が良いか？
※～5/13から変更なし。