Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

432

87歳

男

2021年5月11日

2021年5月30日

EW4811

1回目

脳梗塞後遺症
内服：バイアスピリン
両側肺炎（5/26-5/30、生食TN
100ml+メロペネム0.5g×2回/日）
要介護度：5、ADL自立度：C-2
細菌性肺炎
経鼻経管栄養を受けていた。
アレルギー歴、副作用歴、副反応歴
なし。

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

細菌性肺炎

評価不能
→関連なし

胸部レントゲン、
CT、 血液検査

無
(～10/1の情報
に基づく）

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

所見からは消化管出血による死亡が考えられるが、患者
背景に関する情報が不十分であり、ワクチン接種が経過
に与えた影響を評価することができない。
-

-

※～5/13から変更なし。

(～10/1の情報に基づく）

433

73歳

男

2021年5月11日

2021年6月1日

EW4811

1回目

小脳梗塞、冠動脈ステント留置後
内服：バイアスピリン、クロピドグレ
ル
4/16-4/20：両側肺炎, 尿路感染症
（生食TN 100ml＋バクフォーゼ1g×
2回/日）
細菌性肺炎
要介護度：5、ADL自立度：C-2
鼻腔栄養を摂取していた。
アレルギー歴、副作用歴、副反応歴
なし。

細菌性肺炎

評価不能
→関連なし

胸部レントゲン、
血液検査

無
(～10/1の情報
に基づく）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

(～10/1の情報に基づく）
上部消化管出血
434

68歳

女

2021年6月20日

2021年6月24日

EY5423

2回目

糖尿病（内服薬については不明）

上部消化管出血・出血性貧血から、
循環虚脱し心停止に至ったと、報告
者は推察

不明
→血液検査、心エ
コー、超音波検査

出血性貧血

（～9/10の情報に
基づく）

心肺停止

不明

評価不能

不明

γ

所見からは消化管出血による死亡が考えられるが、患者
背景に関する情報が不十分であり、ワクチン接種が経過
に与えた影響を評価することができない。

γ

※～4/13から変更なし。

※～5/13から変更なし。

不明
435

83歳

男

2021年6月20日

2021年6月24日

FC3661

1回目

※「予診票での留意点」や「症状の
心肺停止
概要」の欄に記載はないが、「他要
因の可能性の有無」の欄に、心房
細動、慢性心不全と記載あり。
上行胸部大動脈解離

436

437

69歳

83歳

男

女

2021年6月12日

2021年6月15日

2021年6月15日

2021年6月19日

EY4834

EY5420

1回目

2回目

死亡時画像診断 評価不能
心タンポナーデ

心タンポナーデ

右皮質下出血

脳出血

高血圧、慢性腎臓病、陣旧性心筋
梗塞

71歳

男

2021年6月23日

2021年6月24日

EY5423

1回目

440

91歳

89歳

女

男

2021年6月10日

2021年6月18日

2021年6月12日

2021年6月25日

FA5765

FA2453

1回目

1回目

大腿骨転子部骨折術後にて入院中 肺塞栓

基礎疾患：睡眠時無呼吸症候群
既往歴：化膿性脊椎炎、感染性心
外膜炎、尿路感染症
併用薬：エリキュース内服中

有（不明）

γ

硬膜下血腫

不明

(～10/1の情報に
基づく）

γ

有（特発性拡張
型心筋症、慢性
心不全、脳出血
後遺症）
心不全

不明

肺塞栓症

評価不能

死亡時画像診断
評価不能
（CT）

注：7月7日の合
同部会資料で
は、「特発性」を
「突発性」と誤記
載。

不明

γ

γ

有
不明

不明

不明

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

患者背景の詳細が不明であり、ワクチン接種と死亡の因
果関係は評価できない。

γ

γ

γ

※～4/13から変更なし。

注：7月7日の合同部会資料では、
「特発性」を「突発性」と誤記載。

439

γ

不明
→脳単純CT
評価不能

2009年より特発性拡張型心筋症の
ため、EF20%台と低心機能であった
が、安定。
※他要因の可能性の有無の項に
心不全
は、脳出血後後遺症と記載あり。

有（心房細動、
慢性心不全）

大動脈解離

既往歴：高血圧、糖尿病、脳梗塞

右硬膜下血腫

438

評価不能

評価不能

58

※詳細の記載
なし

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

患者背景の詳細が不明であり、ワクチン接種と死亡の因
果関係は評価できない。
※～5/13から変更なし。

γ

γ

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。