Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

856

84歳

857

60歳代

女

男

2021年6月30日

2021年6月末
→2021年6月25
日

2021年7月2日

不明（接種3日
後）
→2021年6月26
日頃

FA7338

2回目

糖尿病、膝手術
アレルギー歴はなし。

不明

不明

不明

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

不明

不明

不明

不明

（～10/1の
（～10/1の情報に
情報に基
（～10/1の情報に
基づく）
づく）
基づく）

1回目

不明

検死

評価不能

不明

男

2021年6月16日

2021年6月25日

不明

2回目

慢性心不全、心房細動、間質性肺
炎、緑内障
併用薬：カルボシステイン、八味地 間質性肺炎の急性増悪
黄丸、タフルプロスト点眼薬0.0015%
（点耳剤）

状態悪化

不明

関連なし

不明

859

女

2021年5月26日

2021年6月1日

不明

1回目

高血圧、虚血性心疾患
併用薬：アスピリン、ランソプラゾー
意識消失を伴う疾患
ル、マーズレン、ロサルメド（報告通
り）

不明

不明

不明

不明

860

注9

76歳

男

2021年6月23日

2021年6月24日

γ

不明
→EY5423

858
→報告者に 82歳
より取り下げ

101歳

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

FA5765

2回目

胸部大動脈瘤（48mm）、小細胞肺
不明
がん（完全寛解）、高尿酸血症、高
→溺水吸引
血圧症、前立腺肥大症、糖尿病、動
脈硬化症、アレルギーなし
（～10/1の情報に基づく）
溺死
併用薬：フェブリク、ザファテック、ア
テレック
※解剖医療機関からの報告内容に
基づく
（～12/3の情報に基づく）

γ

γ

解剖、血液検査
無（主治医）
（トリプターゼ及び
ヒスタミン高値（死 評価不能（主治 有（動脈硬化等
体血））
医、解剖医療機 を背景とした入
関ともに）
浴中の血圧変
（～12/3の情報に
動）（会部医療
基づく）
機関）

γ

有（心不全の急
性増悪）

γ

コメント

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

γ

γ

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

病歴は、心房細動、うっ血性心不
全、高血圧、（血圧は120-130/7080 mmHg程度にコントロール）、認
知症
861

84歳

女

2021年7月26日

2021年7月27日

FF0843

1回目

心房細動にてワーファリン（PTINR1.7）、うっ血性心不全にてアゾセ 心不全の急性増悪
ミド（ダイアート）、高血圧にてカンデ
サルタン、心房細動にてイソクスプ
リン塩酸塩（ワソラン）を含む。胸部
レントゲンにてCTR 58.2%。

状態悪化

不明

評価不能

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（～10/22の情報に基づく）

862

80歳

男

2021年7月9日

2021年7月23日

FC5947

1回目

高血圧

薬剤性肺障害の可能性

間質性肺疾患

胸部CT、病理解
関連あり
剖

無

γ

ワクチン接種後にCTで間質影が確認されており、何らか
の間質性肺炎が生じていた可能性は十分あるが、その詳
細やワクチンとの因果関係は不明である。剖検所見も合
わせて検討する必要がある。

γ

※～4/13から変更なし。

863

864

102歳

66歳

女

男

2021年7月25日

2021年7月8日

2021年7月27日

2021年7月26日

EW0572

不明

2回目

1回目

虚血性心疾患、慢性心房細動、慢
性心不全、気管支喘息、重度認知
症、寝たきり状態

発熱等をきっかけにした慢性心不
全増悪

S状結腸癌術後、腹膜播種再発で
5-FU/LV+Pmabによる化学療法中
（最終2021/6/23）。2型糖尿病、高
尿酸血症、便秘、不眠。HBV感染既
往なし。
急性B型肝炎
併用薬：アミティーザ、ブロチゾラ
ム、マイザー軟膏・クリーム

慢性心不全

急性B型肝炎

不明

血液検査

評価不能

評価不能

（～9/10の情報に基づく）

113

有（発熱を契機
にした慢性心不
全増悪が直接
死因と思われる
が、発熱の原因
がワクチン接種
によるものか誤
嚥等によるもの
かは判断困難）

γ

有（急性B型肝
炎、薬剤性肝障
害）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

ワクチン接種後にCTで間質影が確認されており、何らか
の間質性肺炎が生じていた可能性は十分あるが、その詳
細やワクチンとの因果関係は不明である。剖検所見も合
わせて検討する必要がある。

-

※～5/13から変更なし。

γ

γ

注2

コメント

（コメント無し）
-

-

※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
資料1-2-2-1 9186
※～5/13から変更なし。