Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

1168

67歳

男

2021年8月4日

2021年8月7日

FF0843

1回目

脳性麻痺知的障害で重症心身障害
児者施設に入所。5月31日～6月29
日まで呼吸停止で発症した誤嚥性
肺炎にて入院。
病歴には、高血圧、甲状腺機能低
下症、便秘症、食度穿孔ヘルニア
術後、キライディティ症候群、骨粗
鬆症、腎機能低下、心房細動、腹部
膨満、鉄欠乏性貧血、栄養不良が
あった。7月3日の体重39.6kgで、浮
腫の改善により8月1日の体重
35.4kg。最近１ヶ月のワクチン接種
や新たな疾病罹患はなく、過去の副
作用歴には特記すべきことはない。
内服薬：レニベース、タフマックE配
合顆粒、ガスコン、チラーヂン錠25
μg、グーフィス、クエン酸第一鉄Na
錠50mg
8月6日昼食後にSpO2低下、血圧低
下、意識将棋、心房細動あり。

不明
→心房細動
→血栓塞栓症
（～12/3の情報に基づく）

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

塞栓症

心電図(心房細
動)、胸部レントゲ 評価不能
ン、心エコー、腹 →関連あり。
部エコー
（～10/22の情
（～12/3の情報に 報に基づく）
基づく）

（～12/3の情報に基づく）

153

無

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

喘鳴とチアノーゼを呈してから死亡に至る経過中に実施さ
れた、検査所見や治療内容などに関する詳細な情報は得
られておらず、報告内容からはワクチン接種と死亡の因
果関係を評価することはできない。
※～4/13から変更なし。

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容

注2

コメント
資料番号

喘鳴とチアノーゼを呈してから死亡に至る経過中に実施さ
れた、検査所見や治療内容などに関する詳細な情報は得
られておらず、報告内容からはワクチン接種と死亡の因
果関係を評価することはできない。
※～5/13から変更なし。

症例No

-