Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載
不明
→EW4811
484

71歳

男

2021年5月19日

2021年6月8日

（～8/4の
情報に基
づく）

2回目

高血圧にてアムロジピン錠2.5mg服
用中。2021/01にコロナウイルス検
査陽性（その後、問題無く回復）。
心停止
その他の併用薬：メコバラミン（メチ →特発性心室細動
コバール）錠500ug、レバミピド
100mg
（～8/4の情報に基づく）

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

心室細動

死亡時画像診断
（CT）

不明
→評価不能
（～8/4の情報
に基づく）

（～8/25の情報に基づく）

485

486

85歳

71歳

女

女

2021年6月15日

2021年6月15日

2021年6月16日

2021年6月16日

EY2173

FA7338

不明

1回目

基礎疾患：胃癌、胃癌術後、発作性
心房細動、高血圧症、骨粗鬆症
併用薬：ベラパミル塩酸塩（ワソラ
ン）、ジゴキシン（ハーフジゴキシ
ン）、酸化マグネシウム（マグミッ
ト）、アムロジピン、アレンドロン酸ナ
トリウム（ボナロン）

嘔吐
不明
→嘔吐をプラスした脱水症。誤嚥に
伴う呼吸不全。根底に胃癌の腹膜
呼吸不全
再発があった。
（～10/1の情報に基づく）

基礎疾患：統合失調症
既往歴：A型インフルエンザ、横紋筋
融解症、急性腎不全
接種の2週間以内に抗精神病薬の
不明
投与あり（オランザピン、ロドピン、レ
→食物による窒息
ボトミン、バルプロ酸ナトリウム、フ
ルニトラゼパム、ランソプラゾール、
（～8/25の情報に基づく）
アルファカルドール）。アレルギー歴
はなし。

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

不明
→有（1月に
COVID-19に罹
患）

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価不能

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容

（～10/1の情報
に基づく）

β

画像検査の結果から、上部小腸の狭窄や胃がんの腹膜
再発が指摘されており、これらに続発した事象により死亡
に至った可能性が高い。

β

※～4/13から変更なし。

資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

画像検査の結果から、上部小腸の狭窄や胃がんの腹膜
再発が指摘されており、これらに続発した事象により死亡
に至った可能性が高い。
-

-

※～5/13から変更なし。

※～5/13から変更なし。

状態悪化

窒息

解剖

評価不能

不明

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
-

-

-

-

死因は致死性不整脈と報告されているものの、心肺停止
状態で発見されたとのことで、正確な死因は不明と考え
る。ワクチン接種と死亡の因果関係は評価できない。
-

-

※～5/13から変更なし。

（～9/10の情報に基づく）

487

488

83歳

81歳

女

男

2021年6月4日

2021年6月10日

2021年6月12日

2021年6月24日

FA4597

EX3617

1回目

1回目

高血圧、2型糖尿病、狭心症、高コ
レステロール、完全房室ブロック、
ペースメーカー埋め込み

不明
→自然死

不明
→評価不能
マラスムス

不明

慢性心不全、不整脈、COPD等の既
往あり
在宅酸素療法を受けていた。
併用薬：ネキシウム、リクシアナ
OD、バルサルタン、フロセミド、ゾル
致死性不整脈
ピデム、ドキサゾシン、ニフェジピ
ン、フェブリク、カロナール、センノシ
ド

不明
（～8/25の情報
に基づく）

※7/21報告内容を精査の上修正

不整脈

不明

評価不能

有（心疾患の既
往があり、ワク
チン接種との因
果関係は不明）

γ

γ

評価不能
※～4/13から変更なし。

死因は致死性不整脈と報告されているものの、心肺停止
状態で発見されたとのことで、正確な死因は不明と考え
る。ワクチン接種と死亡の因果関係は評価できない。

γ

γ

評価不能
※～5/13から変更なし。

※～4/13から変更なし。

※～5/13から変更なし。

死亡の原因となったと推測される呼吸障害はワクチン接
種後24時間以上経過してから生じており、呼吸障害がワ
クチン接種による可能性は否定できないものの、呼吸障
害以外に発熱等の明らかな症状がなかったことや、高齢
であることを考慮するとワクチンが直接の死亡の原因と
なった可能性は高くないと判断します。

死亡の原因となったと推測される呼吸障害はワクチン接
種後24時間以上経過してから生じており、呼吸障害がワ
クチン接種による可能性は否定できないものの、呼吸障
害以外に発熱等の明らかな症状がなかったことや、高齢
であることを考慮するとワクチンが直接の死亡の原因と
なった可能性は高くないと判断します。

（～12/3の情報に基づく）

489

94歳

女

2021年6月16日

2021年6月18日

FA2453

2回目

寝たきり状態

不明

不明

不明

関連あり

有（老衰）

γ

γ

※～4/13から変更なし。

490注8

66歳

女

2021年6月26日

2021年6月27日

不明

1回目

不明
→糖尿病の内服治療中
（～7/21の情報に基づく）

491

34歳

男

2021年5月21日

2021年5月29日

EY2173

2回目

不明
→心筋梗塞
※解剖実施医療機関からの報告に
基づく

新型コロナワクチン1回目接種（令
和3年4月30日、コミナティ筋注、ファ 急性心機能不全
イザー、EW4811）

有（急性大動脈
評価不能（搬送 解離）（搬送先
先医療機関、解 医療機関）
剖実施医療機
（～7/21の情報に
関ともに）
不明（解剖実施
基づく）
医療機関）
不明
→解剖

心筋梗塞

急性心不全

解剖（洞房結節枝
近傍の心筋間質
一部にリンパ球集
積を認めたが、出
現時期の詳細は 評価不能
不明。）
（～11/12の情報
に基づく）

64

不明

γ

接種８.５時間後の発作である。冠動脈の硬化度とプラー
クの状態が明示されると因果関係はさらに明確となるが。
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

γ

接種８.５時間後の発作である。冠動脈の硬化度とプラー
クの状態が明示されると因果関係はさらに明確となるが。
※～5/13から変更なし。

γ

注2

コメント

（～8/4の情報
に基づく）

不明
不明

コメント

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。