Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

661

662

73歳

90歳

男

女

2021年7月5日

2021年7月5日

2021年7月8日

2021年7月10日

FA7338

EY5420

2回目

1回目

間質性肺炎、心筋梗塞、糖尿病、
2021年6月14日新型コロナワクチン 原病の悪化による死亡（間質性肺
1回目接種（コミナティ、ファイザー、 炎の増悪）
FA7338）

心臓病（2021/6/26から）、糖尿病、
心房細動、脳梗塞（2015年頃、
2021.6.1）、認知症（2020/4/18、右
大腿骨骨折後に進行）、尿路感染、
右偏視（2021/06/01）、大腿紅斑
（2021/06/12）、蕁麻疹
（2021/06/12）。2021/07/02から心
不全及び線溶亢進（血栓症の疑い）
があり、それらの病気のため療養病
床入院中であった。右下肢動脈閉 心不全又は血栓症
塞と右足の痛み（2021/07/02、右足
は冷たく痛みあり、D-dimer
9.1ug/ml、ヘパリン増量）。
併用薬：ヘパリン、ワソラン、フロセミ
ド、スルペラゾン、グラルギン（4単
位）、グリセオール
要介護度：全介助

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

状態悪化

不明

評価不能

不明

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

心不全

血液検査、心電
図、尿検査

有（心不全、脳
梗塞）

γ

死亡時画像診断
評価不能
（CT）

有（多発脳梗
塞、くり返す失
神の既往）

γ

胸部レントゲン

有（特発性肺繊
維症の急性増
悪）

γ

有（重症不整
脈、心筋梗塞の
疑い）

γ

無

γ

関連なし
（～11/12の情報
に基づく）

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

血栓症

（～11/12の情報に基づく）

663

73歳

男

2021年7月5日

2021年7月7日

EW0207

2回目

多発脳梗塞、くり返す失神の既往が
あり自力では起立、歩行に困難が
ある。
睡眠時無呼吸症候群（ただしCPAP
装置困難のため、CPAP治療してい
なかった）、小脳性運動失調、小脳
萎縮、2020/1に意識障害、時々失
神（不整脈無し）、傾眠傾向
不明
2週間以内の併用薬：アムロジピン、
トラセミド OD、ランドセン、バイアス
ピリン

不明

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

6月14日に1回目のコロナワクチン
の接種（コミナティ、ファイザー、
EY0779）

664

70歳

男

2021年7月2日

2021年7月9日

EY5423

2回目

特発性肺繊維症で在宅療養中であ
り、消耗性の状態である。
服薬中の薬：ソラナックス0.4mg錠 1
錠（不眠時 1回1錠）、ピレスパ錠
200mg 9錠 1日3回（朝・昼・夕）、カ
ルボシステイン錠500mg「JG」3錠 1 間質性肺炎急性増悪
日3回（朝・昼・夕）
基礎疾患：特発性間質性肺炎（IPF)
アレルギー歴、有害事象歴なし。

間質性肺疾患

評価不能

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（～10/1の情報に基づく）

665

666

77歳

66歳

男

女

2021年7月6日

2021年6月18日

2021年7月7日

2021年6月30日

FC3661

FC3661

2回目

1回目

慢性腎不全（透析中）

溺死

骨粗鬆症のため内服中
バゼドキシフェン錠20mg、エルデカ
ルシトール錠0.75、他、特に基礎疾
乖離性大動脈瘤破裂
患無し
アレルギー歴なし。

溺死

死亡時画像診断
評価不能
（CT）
検案
→解剖

大動脈瘤破裂

評価不能
（～10/1の情報に
基づく）

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ
γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（～10/1の情報に基づく）

667

77歳

女

2021年7月2日

2021年7月3日

FA7338

2回目

うっ血性心不全（2015年から）
併用薬：バイアスピリン、ラシックス、
パリエット、オルメサルタン、メイン
心不全増悪
テート、アイトロール、カロナール

状態悪化

669

670

88歳

87歳

91歳

女

男

女

2021年7月5日

2021年7月8日

2021年7月1日

2021年7月6日

2021年7月10日

2021年7月8日

FA5765

EY4834

不明

2回目

1回目

1回目

基礎疾患：高血圧（アムロジピン
(5)、ビソプロロール(2.5)）、骨粗鬆症 心肺停止
（エビスタ）

心肺停止

進行性核上麻痺

状態悪化

高血圧、脂質異常血症、骨粗鬆症

評価不能

有（うっ血性心
不全）

γ

不明

γ

（～10/1の情報に
基づく）

（～10/1の情報に基づく）

668

不明
→死亡時画像診
断

進行性核上性麻痺の増悪

心肺停止

心肺停止

検視

不明

不明

評価不能

評価不能

不明

87

有（進行性核上
麻痺）

γ

不明

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。
（コメント無し）
※～4/13から変更なし。
（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

γ
γ
γ

注2

コメント

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。
（コメント無し）
※～5/13から変更なし。
（コメント無し）
※～5/13から変更なし。