Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

コメント

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

不整脈
腎機能障害

1314

40歳

男

2021年9月27日

2021年10月8日

不明

2回目

予診票で留意点は不明。特記すべ
き既往歴はなし。病歴は慢性甲状
腺炎と脂肪肝、肥満、幼少時のアト
ピーに関連した右白内障があり眼
内レンズ挿入。併用薬なし。
2回目接種の翌日発熱。2回目接種
の翌々日の夕方前駆症状なく意識
消失。救急隊による評価で致死的
不整脈（心室細動）を認め、除細動
を実施。救急搬送。

致死性不整脈。腎機能障害をはじ
めとする多臓器障害が進行。心停 多臓器障害
止後の脳虚血遷延による不可逆性
の低酸素脳症から多臓器不全に
多臓器機能不全症候群
至った。
心筋炎。病理組織像としては、
CD68陽性マクロファージとリンパ球 脳虚血
の浸潤が主体。
（～6/10の情報に基づく）

低酸素性虚血性脳症

不明
→血液検査、胸
部X線、CT、脳
不明
波、心エコー、心
→関連あり
電図、Covid-19
不明
PCR検査：陰性、
（～6/10の情報
解剖
に基づく）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

（～1/21の情報に
基づく）

（～6/10の情報に基づく）
リンパ球浸潤
心筋炎

1315

1316

1317

92歳

79歳

89歳

女

女

女

不明

2021年8月12日

2021年6月

2021年10月24日 不明

2021年10月20日 不明

2021年10月26日 不明

2回目

2回目

2回目

予診票での留意点は不明。
原因不明の心肺停止。

不明

不明

予診票での留意点は不明。
2回目接種約2ヶ月後の朝、体調不 不明
良を訴え、心肺停止となった。

不明

予診票での留意点は不明。
2回目接種の約4ヶ月後の朝同居人
不明
と会話。10分後に倒れており反応な
し。救急隊により心肺停止確認。

不明

心筋炎

1318

34歳

男

2021年10月5日

2021年10月8日

不明

2回目

予診票での留意点なし。
2回目接種翌日に発熱があったとの
こと。最終安否確認は接種2日後の
心筋炎又は心筋梗塞の疑い
夜。発見が接種3日後の朝であり、
その間に心肺停止に至ったと思わ
れる。
心筋梗塞

不明

評価不能

不明

CT、エコー（原因
評価不能
不明）

不明

不明

有（不明）

評価不能

死亡時画像診断
（大動脈に解離や
破裂の所見なし。
両肺は全体にす
りガラス影あるも
心停止に伴う肺
水腫の状態と思
評価不能
われる。肝、胆、
膵、碑、腎に著変
なし。脳も急性出
血なし）、血液検
査（トロポニンI高
値）、COVID19PCR検査陰性

177

有（心筋梗塞の
可能性）

γ
γ
γ

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。
（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ
γ
γ

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。
（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。