提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

373101

伏在神経ブロック
日本ペインクリニック学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「効能又は効果」

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）

※現在、包括算定医療機器（A1）扱いであ
る。

特になし

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

周波焼灼用プローブ針
（ポール針RF（電極付）/
焼灼術用プローブ（麻酔用滅菌済み穿刺
針）/株式会社トップ）

22900BZX0002100
2017/6/11
0

顔面痛、頚部痛、腰痛等から
の慢性疼痛治療を目的とした
神経ブロック手技において、
焼灼術用電気手術ユニットで
発生させた電流を疼痛部位の
神経細胞に供給するために使
用すること。または、注射筒
を用いて局所麻酔薬や神経破
壊薬等を疼痛部位の神経細胞
に注入するために使用するこ
と。

ポール針(高周波熱凝固用)、電磁波凝固
療法用針、株式会社トップ

220AABZX0030800
2016/12/25
0

顔面痛、頚部痛、腰痛等の慢
性疼痛治療の為、疼痛部位の
神経細胞に高周波電流を供給
し、神経細胞を加温・凝固さ
せるために使用する。

※現在、包括算定医療機器（A1）扱いであ
る。

トップリージョンジェネレーターTLG10、焼灼術用電気手術ユニット、株式会
社トップ

22600BZX0028600
2016/12/25
0

顔面痛、頚部痛、腰痛等の慢
性疼痛治療の為、疼痛部位の
神経細胞に高周波電流を供給
し、神経細胞を加温・凝固さ
せるために使用する。

※現在、包括算定医療機器（A1）扱いであ
る。

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

特になし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】

特になし

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