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提案書14（2601頁～2800頁） (153 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
術中脳波麻酔モニタリング加算
申請団体名
公益社団法人日本麻酔科学会
375102
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令和５年（2023年）８月末日
迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
BISモニタリングシステム
BISクワトロセンサ
コヴィディエンジャパン株式会社
コヴィディエンジャパン株式会社
マシモ SedLine モジュール
マシモジャパン株式会社
303ACBZX00021000
2021.8.10
患者の脳波を測定し脳波の波
形の表示を行うと共にリアル
タイムで解析処理し、催眠レ
ベルの指標の一つであるバイ
スペクトラルインデックス及
び補助情報を表示するモニタ
である。
13B1X00069AS005A
2010.3.31
脳波などの電気生理学的信号
を記録する患者の皮膚に直接
貼付するセンサである
226ADBZX00069000
2014.4
本品は、患者の頭皮上で発生
する脳波波形(EEG)の電気信号
を 検出・処理・分析すること
で患者の状態を監視するもの
である。
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
RD SedLine EEGセンサ
マシモジャパン株式会社 （届出番号:13B1X10223000048）本品は、頭皮において、脳の様々な領域の電位変化を記録する電極である。
2753
整理番号
提案される医療技術名
術中脳波麻酔モニタリング加算
申請団体名
公益社団法人日本麻酔科学会
375102
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令和５年（2023年）８月末日
迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
BISモニタリングシステム
BISクワトロセンサ
コヴィディエンジャパン株式会社
コヴィディエンジャパン株式会社
マシモ SedLine モジュール
マシモジャパン株式会社
303ACBZX00021000
2021.8.10
患者の脳波を測定し脳波の波
形の表示を行うと共にリアル
タイムで解析処理し、催眠レ
ベルの指標の一つであるバイ
スペクトラルインデックス及
び補助情報を表示するモニタ
である。
13B1X00069AS005A
2010.3.31
脳波などの電気生理学的信号
を記録する患者の皮膚に直接
貼付するセンサである
226ADBZX00069000
2014.4
本品は、患者の頭皮上で発生
する脳波波形(EEG)の電気信号
を 検出・処理・分析すること
で患者の状態を監視するもの
である。
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
RD SedLine EEGセンサ
マシモジャパン株式会社 （届出番号:13B1X10223000048）本品は、頭皮において、脳の様々な領域の電位変化を記録する電極である。
2753