提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

377101

毛様体光凝固術（眼内内視鏡を用いるもの）
日本緑内障学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「効能又は効果」

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）

MTレーザーファイバカテーテル

30400BZX0007200
2022年5月
0

眼科用レーザ光凝固装置に接
続し、レーザの熱作用を利用
して、眼疾患の治療、例え
ば、網膜・虹彩・毛様体・隅
角光凝固に用いる。

該当しな
い

該当しない

3LED 光源装置 FL-301

12B1X1001900000
2014年12月
5

当社指定の内視鏡ライトガイ
ドを接続し、手術野及び体腔
内の観察・診断を行うために
光を供給することを目的とし
た、外部電源式内視鏡用光源
装置である。

該当しな
い

該当しない

ノーバススペクトラグリーンレーザー光
凝固装置

22000BZX0163600
2008年12月
0

眼底における眼底疾患や緑内
障等の眼疾患の治療

該当しな
い

該当しない

特になし

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）

特になし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】

医療機器の追加；

3CMOS HD カメラ FC-304（医療機器届出番号；12B1X10019000004）（特定保険医療材料には該当しない）

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