外-8
《 9-1で
9-2

「1 満たしている」を選択した場合にご回答ください。》

満たしている施設基準をご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に〇）

01
02
03
04

01

注１の施設基準（敷地内が禁煙であること等、禁煙に係る施設基準）
注３の施設基準（禁煙に係る施設基準に加え、地域包括診療料等、かかりつけ医機能に関する施設基準を届け出て

02

いること）
注４の施設基準（禁煙に係る施設基準に加え、難病（疑い含む）の患者の場合は難病診療連携拠点病院または難病

03

診療分野別診療拠点病院、てんかん（疑い含む）の患者の場合はてんかん支援拠点病院）
注５の施設基準（禁煙に関する施設基準に加え、妊娠中の患者の診療につき十分な体制を整備していること等の基

04

準）

《 9-1で
9-3

《回答欄》

「2 満たしていない」を選択した場合にご回答ください。》

満たせない施設基準をご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に〇）

01
02
03
04

《回答欄》

01

注１の施設基準（敷地内が禁煙であること等、禁煙に係る施設基準）
注３の施設基準（禁煙に係る施設基準に加え、地域包括診療料等、かかりつけ医機能に関する施設基準を届け出て

02

いること）
注４の施設基準（禁煙に係る施設基準に加え、難病（疑い含む）の患者の場合は難病診療連携拠点病院または難病

03

診療分野別診療拠点病院、てんかん（疑い含む）の患者の場合はてんかん支援拠点病院）
注５の施設基準（禁煙に関する施設基準に加え、妊娠中の患者の診療につき十分な体制を整備していること等の基

04

準）

《 連携強化診療情報提供料の施設基準を満たしている病院・診療所の場合にご回答ください。》
9-4

連携強化診療情報提供料を算定した延べ回数をご回答ください。（令和５年５月１か月）

01

地域包括診療加算等※1を届け出ている医療機関から紹介された患者につい
て、紹介元の医療機関からの求めに応じて情報提供した場合

02

自院が地域包括診療加算等※１を届け出ており、他院から紹介された患者につ
いて、紹介元の医療機関からの求めに応じて情報提供した場合

03

回

回

難病診療連携拠点病院又は難病診療分野別拠点病院において、他院から紹介された難
病（疑い含む）の患者について、当該患者を紹介した医療機関からの情報提供の求め

回

に応じて情報提供した場合

04

てんかん支援拠点病院であって、他院から紹介されたてんかん（疑い含む）の患者に
ついて、当該患者を紹介した医療機関からの求めに応じて情報提供した場合

05

産科もしくは産婦人科を標榜している医療機関から紹介された妊娠している患者につ
いて、当該患者を紹介した医療機関に情報提供した場合

06

自院が産科もしくは産婦人科を標榜していて、妊娠している患者を紹介した他の医療
機関からの求めに応じて情報提供した場合

07
※１

01～06以外で、妊娠している患者について情報提供した場合

地域包括診療加算等とは、地域包括診療加算、地域包括診療料、小児かかりつけ診療料、
在宅時医学総合管理料（在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院に限る。）若しくは
施設入居時等医学総合管理料（在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院に限る。）を指します。

■
125

回

回

回
回