一般市民調査票

かかりつけの医師※についてお伺いします。

問4

※この調査における「かかりつけの医師」とは、なんでも相談できるうえ、最新の医療情報を熟知して、必要なときには専門医、専
門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する医師。

4-1

かかりつけの医師を決めているかご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

1 決めている

《回答欄》

3 決めていない、また、決める予定もない

2 決めていないが、決めたいと思っている
4-2

4-1で「3 決めていない、また、決める予定もない」を選択した場合、かかりつけの医師を決
めていない理由をご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 医療機関にかかることがあまりないから

01

02 その都度、適切な医療機関を選ぶ方がよいと思うから

02

03 どのような医師をかかりつけの医師として選んだらよいかわからないから

03

04 かかりつけの医師として求める機能を持つ医師がいないから

04

05 かかりつけの医師をもつ必要性を感じないから

05

06 特に理由はない

06

07 その他

07

■ 4-3～4-6は、すべての方がご回答ください。
4-3

定期的に（3か月に1回以上）通院している医療機関の有無をご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 あり

2 なし

4-4

定期的（3か月に1回以上）に通院している医療機関がある場合、あなたは他の医療機関での受
診状況等を伝えているかご回答下さい。
また、これまでのかかりつけの医師に関する説明等についてご回答ください。
（それぞれ該当する番号１つを右欄に記載）

01 他の医療機関の受診状況を伝えている
1

はい

《回答欄》

2

いいえ

01

2

いいえ

02

2

いいえ

02 処方された薬の内容を伝えている
1

はい

03 お薬手帳を見せている
1

はい

3

持っていない

03

04 かかりつけ医機能に関する説明を受けたことがある
1

はい

2

いいえ

04

05 かかりつけ医機能に関する院内掲示を見たことがある
1

はい

2

いいえ

05

06 かかりつけ医機能に関する文書を持ち帰ったことがある
1

はい

2

いいえ

06

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