入2-7-A
1-5

入棟前の場所をご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 自宅（在宅医療の提供あり※１）
2 自宅（在宅医療の提供なし※１）
3 介護老人保健施設
4 介護医療院
5 特別養護老人ホーム
6 軽費老人ホーム、有料老人ホーム
7 その他の居住系介護施設（認知症グループホーム等）
8 障害者支援施設
9 他院の一般病床
10 他院の一般病床以外
11 自院の地域一般入院基本料を届け出ている病床
12 自院の地域包括ケア病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料を届け出ている病床
13 自院の地域包括医療病棟入院料を届け出ている病床
14 自院の一般病床（11、12、13以外）
15 自院の療養病床（12以外）
16 自院の精神病床
17 自院のその他の病床
18 有床診療所
19 その他
提供主体は自院に限らない。在宅医療には、訪問診療、訪問看護、訪問リハビリテーションを含むが、通院は含まない。

※１

1-6

予定・緊急入院区分をご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

1 予定入院
2 緊急入院（救急用の自動車又は救急医療用ヘリコプター）
3 緊急入院（外来の初再診後）

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2132

《回答欄》