B-施設
7-2

在宅医療等の提供状況についてご回答ください。（令和６年８～10月３か月）

01

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）及び（Ⅱ）の算定回数

02

病院からの訪問看護等の提供実績

a

回

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料又は精神科訪問

回

看護・指導料（Ⅰ）及び精神科訪問看護・指導料（Ⅲ）の算定回数

b

退院後訪問指導料の算定回数

回

介護保険法に規定する訪問看護費「ロ」及び介護予防訪問看護費「ロ」

c

の算定回数

回

※指定訪問看護ステーションの場合のみ計上してください。

03

同一敷地内又は隣接する敷地内に位置する訪問看護ステーションによる訪問看護の提供実績

a

訪問看護基本療養費の算定回数

回

b

精神科訪問看護基本療養費の算定回数

回

介護保険法に規定する訪問看護費「イ」及び介護予防訪問看護費「イ」

c

の算定回数

回

※指定訪問看護ステーションの場合のみ計上してください。

04

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料の算定回数

05

同一敷地内又は隣接する敷地内に位置する事業者による介護保険法に規定する訪問介護、

回

（介護予防）訪問リハビリテーションの提供実績

a
b
06

回

介護保険法に規定する訪問リハビリテーション費及び

回

介護予防訪問リハビリテーション費の算定回数
退院時共同指導料２及び外来在宅共同指導料１の算定回数

a

退院時共同指導料２の算定回数

回

b

外来在宅共同指導料１の算定回数

回

07

問8

介護保険法に規定する訪問介護費の算定回数

病院からの訪問栄養食事指導の提供実績

a

在宅患者訪問栄養食事指導料の算定回数

回

b

介護保険法に規定する居宅療養管理指導費（管理栄養士が行う場合）の算定回数

回

貴院の重症度、医療・看護必要度についてお伺いします。

8-1

届け出ている重症度、医療・看護必要度の種別をご回答ください。
（令和６年11月１日時点）（該当する番号１つを右欄に記載）

1
8-2

2

重症度、医療・看護必要度Ⅰ

《回答欄》

重症度、医療・看護必要度Ⅱ

「重症度、医療・看護必要度」の基準を満たす患者割合をご回答ください。
８～10月の間に評価票や基準の変更があった場合は、10月１か月の状況についてお答えください。
算出されていない場合は空欄としてください。（「０」を記載しないでください。）
対象期間

01

02

地域包括ケア病室

地域包括ケア病棟

基準を満たす患者割合

a

令和５年８月～10月の３か月間

％

b

令和６年８月～10月の３か月間

％

a

令和５年８月～10月の３か月間

％

b

令和６年８月～10月の３か月間

％

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