A-施設

* 《 12-4で
12-5

「07」を選択した場合にご回答ください。》

加算を届け出ていない場合、その理由についてご回答ください。
（最も該当する番号１つを右欄に記載）

1

職員確保が困難なため

2

必要性がないため

3

その他

《回答欄》

* 《 貴施設が小児入院管理料３を届け出ている場合にご回答ください。》
12-6

一般病棟（７対１に限る）との一体的な運用を行っていますか。
（該当する番号１つを右欄に記載）

1

一体的な運用を行っている

2

一体的な運用を行っていない

* 《 12-6で
12-7

《回答欄》

「1」を選択した場合にご回答ください。》

小児入院医療管理料３を算定する病床を集めて区域特定していますか。
（該当する番号１つを右欄に記載）

1

区域特定している

2

区域特定していない

* 《 12-7で
12-8

《回答欄》

「1」を選択した場合にご回答ください。》

区域特定している場合のその区域の病床数と、夜勤看護職員数をご回答ください。
（令和６年11月１日時点）

01

病床数

床

02

夜勤看護職員数

人

■ 問13は、届出の有無により13-1もしくは13-2にご回答ください。
問13 医療的ケア児（者）に関する状況についてお伺いします。
《 医療的ケア児（者）入院前支援加算を届け出ている場合にご回答ください。》
13-1

医療的ケア児（者）の自宅等へ事前訪問を行っている患者数についてご回答ください。
（令和５年11月１日～令和６年10月31日）

01
02

人

事前訪問を実施した患者数

人

01のうち、実際に入院した患者数

小児入院医療管理料を届出ている場合、ご回答ください。
《 医療的ケア児（者）入院前支援加算を届け出ていない場合にご回答ください。》
13-2

届け出ていない理由をご回答ください。（令和６年11月１日時点）
（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01

直近１年間（※令和７年５月31日までの経過措置あり）の医療的ケア児（者）の入院患者数が10件未満であるため

01

02

医療的ケア児（者）に該当する患者がいないため

02

03

訪問を実施できる医師又は看護職員がいないため

03

04

訪問の実施に必要な費用が確保できないため

04

05

その他

05

■
41