外来患者票
4-6

かかりつけの医師から、書面を用いたどのような説明を期待するかご回答ください。
（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 施設が有するかかりつけの医師機能

01

02 病状

02

03 治療内容

03

04 起こりうる合併症

04

05 食事・運動等の生活指導

05

06 必要となる介護・福祉サービス

06

07 急変時の対応

07

08 特に期待はしていない

08

09 その他

09

問5

オンライン診療（パソコン・タブレット・スマートフォン等を使い、ビデオ通話
で行う診察をさします）についてお伺いします。（回答日時点）

5-1

あなたは、これまでにオンライン診療を受けたことがあるかをご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

1 受けたことがある→5-2へ

《回答欄》

2 受けたことがない→5-10へ

■5-2～5-9は、5-1で「1 受けたことがある」を選択した場合にご回答ください。
5-2

これまでにオンライン診療を受けた回数についてご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

1 １回、２回

3 ６回～９回

2 ３回～５回

4 10回以上

5-3

《回答欄》

5 わからない

直近のオンライン診療を受けた時期についてご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 令和５年９月30日以前

4 令和６年４月１日以降６月30日以前

2 令和５年10月１日以降12月31日以前

5 令和６年７月１日以降９月30日以前

3 令和６年１月１日以降３月31日以前

6 わからない

5-4

直近のオンライン診療を受けた医療機関の所在地をご回答ください。
(わからない場合は空欄で構いません)（医療機関が所在する都道府県を記載）

5-5

直近のオンライン診療を受けた理由をご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 仕事や家庭の事情で通院する時間がないから

01

02 住まいが遠方だから

02

03 体の調子が悪くて外出が難しいから

03

04 通院の手助けを受けられないから

04

05 リラックスして受診できるから

05

06 医師からすすめられたから

06

07 対面診療より気軽に受診できるから

07

08 その他

08

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