B-施設
《 12-7で

「6 回復期リハビリテーション病棟入院料以外の入院料を届け出る予定」を選択した場合に

ご回答ください。》
12-9

届出予定の理由をご回答ください。（最も該当するものに◎、その他該当する番号すべてに○）

《回答欄》

01

データ提出加算の届出が困難になるため

01

02

回復期リハビリテーション病棟入院料５の職員の配置に関する施設基準が満たすことが困難になるため

02

03

実際の患者の状態により即した入院料等が設定されているため

03

04

他の病棟等へ転換することで、より地域のニーズに応えることができるため

04

05

他の病棟等へ転換することで経営が安定するため

05

06

地域に利用者がいないため

06

07

回復期リハビリテーション病棟入院料５を届出できる期間を超えてしまうため

07

08

その他

08

■ 問13は、 貴院が救急患者連携搬送料を算定する患者の、搬送先（受入れ側）となる医療機関の場合
にご回答ください。
問13 救急患者連携搬送料を算定する患者に関連する貴院の状況についてお伺いします。
＊ 13-1

救急患者連携搬送における体制や、搬送元となる医療機関とあらかじめ協議を行っている内容等に
ついてご回答ください。（令和６年11月１日時点）（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01

受入れ可能な患者の具体的な疾患や病態を協議している

01

02

搬送の際に共有する、文書などの情報内容や提供方法を協議している

02

03

搬送元と患者情報を連携する際、ICTを活用している

03

04

空床状況の共有方法を協議している

04

05

夜間の搬送受入れについて、連携医療機関と協議している

05

06

事前に搬送先から患者情報を取得した上で、受入れを決定している

06

07

その他

07

* 13-2

搬送元として連携する医療機関の数（救急体制別にそれぞれの数）をご回答ください。
（令和６年11月１日時点）

01

高度救命救急センター

施設

02

救命救急センター

施設

03

二次救急医療機関

施設

* 13-3

該当する患者数をご回答ください。（令和６年10月１か月）

01
02

13-2で連携している医療機関から搬送を受け入れた患者数
01のうち、急性増悪等により、搬送元医療機関へ再転院した患者数

人
人

■ 問14は、 貴院が「緩和ケア病棟入院料１もしくは２」を届け出ている場合にご回答ください。
問14 緩和ケア病棟入院料１もしくは２を算定している医療機関にお伺いします。
＊ 14-1

01

外部評価等についてご回答ください。（令和６年11月１日時点）（該当する番号すべて、右欄に○）
公益財団法人日本医療機能評価機構が定める機能評価（緩和ケア病棟）と同等の基準について、
第三者の評価を受けている

《回答欄》

01

02

がん診療連携拠点病院（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院）の指定を受けている

02

03

特定領域がん診療連携拠点病院の指定を受けている

03

04

地域がん診療病院の指定を受けている

04

05

小児がん拠点病院の指定を受けている

05

06

02～05以外のがん診療の拠点となる病院

06

名称

■
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