入2-7-C
1-7

当該患者が入院時に退院困難となり得ることが予想される場合、その要因についてご回答くだ
さい。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 悪性腫瘍、認知症又は誤嚥性肺炎等の急性呼吸器感染症のいずれかの状態
02

要介護状態であるとの疑いがあるが要介護認定が未申請、又は要支援状態であるとの疑いがあるが要支援認定
が未申請

01
02

03 コミュニケーションに特別な技術が必要な障害を有する

03

04 強度行動障害状態

04

05 家族又は同居者から虐待を受けている又はその疑いがある

05

06 生活困窮者である

06

07 入院前に比べADLが低下し、退院後の生活様式の再編が必要な状態（必要と推測される状態）

07

08 排泄に介助を要する状態

08

09 同居者の有無に関わらず、必要な療育又は介護を十分に提供できる状況にない状態

09

10 退院後に医療処置（胃瘻等の経管栄養法を含む）が必要な状態

10

11 入退院を繰り返している状態

11

12 入院治療を行っても長期的な低栄養状態となることが見込まれる状態

12

13 家族に対する介助や介護等を日常的に行っている児童等

13

14 児童等の家族から、介助や介護等を日常的に受けている

14

15 その他患者の状況から判断して01から14までに準ずると認められる状態

15

16 その他

16

1-8

1-7で「15 その他患者の状況から判断して01から
14までに準ずると認められる状態」を選択した場
合、具体的な内容をご回答ください。

1-9

入院の理由をご回答ください。（主に該当する番号１つを右欄に記載）

1 治療のため

5 緩和ケアのため

2 リハビリテーションのため

6 看取りのため（5を除く）

3 検査及び確定診断のため

7 医療処置を伴う介護のため

4 教育的入院のため

8 その他

1-10

入院時の他院からの紹介状の有無についてご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

1 紹介状あり
1-11

《回答欄》

《回答欄》

2 紹介状なし

過去１か月の急性増悪の有無についてご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

1 急性増悪はなく、病態は安定している

2 急性増悪があった

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2553

《回答欄》