入2-7-D
3-10

過去７日間／過去１か月に実施した検査の件数をご回答ください。
※検査を実施していない場合は、「０」を記入してください。

01

検体検査（尿・血液等）

※オーダー単位

02 生体検査（超音波・内視鏡等）

03 Ｘ線単純撮影

04 ＣＴ・ＭＲＩ

3-11

a

《回答欄》

過去７日間

a

件

b 過去１か月

b

件

a

過去７日間

a

件

b 過去１か月

b

件

a

過去７日間

a

件

b 過去１か月

b

件

a

過去７日間

a

件

b 過去１か月

b

件

入院前における貴院の入退院支援部門の関与の有無についてご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 あり

2 なし

3 不明

3-12

入院前の担当ケアマネジャーの有無についてご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

1 あり

問4
4-1

《回答欄》

2 なし

3 不明

患者の今後の見通し等についてお伺いします。
医学的な入院継続の理由等についてご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 医学的な理由のため、入院医療が必要である
2 医学的な理由のため、どちらかというと入院の方が望ましい
3 医学的には外来・在宅でもよいが、他の要因のために退院予定がない
4 現時点で具体的な退院日が決まっているため、それまでの間入院を継続している
《 4-1で「1 医学的な理由のため、入院医療が必要である」もしくは「2 医学的な理由のため、どちらかと
いうと入院の方が望ましい」を選択した場合にご回答ください。》
4-2

医学的な理由の詳細についてご回答ください。（最も該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 急性期の治療を行っているため
2 急性期の治療は終了したが、継続的な入院治療が必要であるため
3 退院にはリハビリテーションが必要であるため
4 その他
《 4-1で「3 医学的には外来・在宅でもよいが、他の要因のために退院予定がない」を選択した場合にご回
答ください。》
4-3

退院後に必要な支援についてご回答ください。（最も該当するものに◎、該当するものに○）

《回答欄》

01 医療処置

01

02 通院の介助

02

03 訪問診療

03

04 訪問看護

04

05 リハビリテーション

05

06 買い物・清掃・調理等の家事の補助

06

07 食事・排泄・移動等の介護

07

08 認知症・精神疾患に対する見守り

08

09 その他

09

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