外来患者票
5-6

オンライン診療を受けた際に感じたことについて、あてはまるものをご回答ください。
（それぞれ該当する番号１つを右欄に記載）

01 対面診療と比べて十分な診察を受けられないと感じた(直接触って異常を見つけてもらうことができない等)
1

そう思う

2

《回答欄》

3

どちらでもない

01

3

どちらでもない

02

3

どちらでもない

03

3

どちらでもない

04

3

どちらでもない

05

3

どちらでもない

06

3

どちらでもない

07

そう思わない

3

どちらでもない

08

そう思わない

3

どちらでもない

09

3

どちらでもない

10

3

どちらでもない

11

そう思わない

02 対面診療と比べて十分なコミュニケーションを取れないと感じた
1

そう思う

2

そう思わない

03 対面診療であればすぐに受けられる検査や処置が受けられないと感じた
1

そう思う

2

そう思わない

04 対面診療と比べて自分の症状や異常の部位等を説明しにくいと感じた
1

そう思う

2

そう思わない

05 映像が遅れる・声が途切れる等により診察がスムーズに進まなかった
1

そう思う

2

そう思わない

06 機器や診療システムの使い方が難しかった
1

そう思う

2

そう思わない

07 診療以外に掛かる費用（システム利用料、通信費等）が高いと感じた
1

そう思う

2

そう思わない

08 対面診療と比べて受診する時間帯を自分の都合に合わせられた
1

そう思う

2

09 対面診療と比べて待ち時間が減った
1

そう思う

2

10 リラックスして受診でき、症状などを話しやすかった
1

そう思う

2

そう思わない

11 様々な感染症のリスクを心配する必要がなかった
1

そう思う

5-7

2

そう思わない

5-6「07 診療以外に掛かる費用（システム利用料、通信費等）が高いと感じた」で
「1 そう思う」を選択した場合、高いと感じた費用をご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

1 システム利用料

《回答欄》

2 通信費

3 その他

5-8

オンライン診療を受けた際に感じたことについて、ご意見があればご記載ください。

5-9

直近のオンライン診療受診時の保険についてご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 保険診療として受けた

3 保険診療の場合と保険外診療の場合があった

2 保険外診療（自由診療）として受けた

4 わからない

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